糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病的關(guān)系研究

[摘要] 目的 研究糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病之間的關(guān)系。 方法 對我院2007～2008年住院的2219名2型糖尿病患者中資料齊全的1887名患者進(jìn)行回顧性研究，檢測患者血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能、血脂、尿酸，檢查眼底、24 h尿蛋白排泄率。通過Pearson檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析數(shù)據(jù)。 結(jié)果 糖尿病視網(wǎng)膜病變與腎病呈平行關(guān)系（P < 0.05），但又不完全平行。男性、病程長、周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、高膽固醇血癥及家族史是視網(wǎng)膜病變的危險因素（P < 0.05）；病程長、視網(wǎng)膜病變、空腹血糖高、高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白低 、高尿酸、高血壓是腎病的危險因素（P < 0.05）。對已患視網(wǎng)膜病變的患者來說，甘油三酯高、血尿酸高、血壓高的患者易合并腎病（P < 0.05）；對已患腎病患者來說，病程長、有周圍神經(jīng)病變易合并視網(wǎng)膜病變和高密度脂蛋白為保護(hù)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病有一定的相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病視網(wǎng)膜病變；糖尿病腎??；關(guān)系

[中圖分類號] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0036-03

糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，在發(fā)達(dá)國家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是致盲的首要原因，糖尿病腎病是終末期腎病的主要原因。多種研究發(fā)現(xiàn)二者存在共同的發(fā)病機(jī)制，但又有差異，本文就糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病之間的關(guān)系進(jìn)行研究。

1 對象與方法

1.1研究對象

對我院2007～2008年住院的2 219例2型糖尿病患者中資料齊全的1 887例患者進(jìn)行回顧性研究，其中男993例，女894例，年齡在70歲以上有934例，70歲以下的有953例。糖尿病病程超過10年的有717例，病程在10年以下的有1 170例。所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

記錄所有患者年齡、性別、身高、體重、腰圍、腹圍、病程、以及糖尿病家族史，測定患者血壓，空腹及餐后2 h血糖、胰島素及C-肽，血、尿常規(guī)，肝、腎功，血脂，血尿酸，糖化血紅蛋白，24 h尿微量白蛋白排泄率，計(jì)算體重指數(shù)，所有患者行免散瞳眼底照相檢查及眼科查眼底，行10 g尼龍絲繩檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。兩組間的比較選用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)應(yīng)用Pearson檢驗(yàn)，采用多元Logistic回歸方法進(jìn)行多因素分析。對于非正態(tài)分布的計(jì)量資料，將其轉(zhuǎn)換為對數(shù)形式后再進(jìn)行分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

其中有999例患有糖尿病視網(wǎng)膜病變和/（或）糖尿病腎病，有291例患者僅有糖尿病視網(wǎng)膜病變，占29.13%，有364例患者僅有糖尿病腎病，占36.43%，有344例患者既有糖尿病視網(wǎng)膜病變又有糖尿病腎病，占34.44%。通過Pearson檢驗(yàn)可見糖尿病視網(wǎng)膜病變與腎病呈平行關(guān)系（r = 0.27，P < 0.01）。

2.2 影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的因素

通過χ2檢驗(yàn)可知，男性（χ2=21.2，P < 0.01）、年齡（χ2=23.5，P < 0.01）、病程（χ2=216.9，P < 0.01）、糖尿病腎?。é?=113.2，P < 0.01）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（χ2=98.1，P < 0.01）、糖化血紅蛋白（χ2=8.3，P = 0.04）、空腹血糖（χ2=3.9，P = 0.048）、膽固醇（χ2=4.2，P = 0.039）、高密度脂蛋白（χ2=3.8，P = 0.05）、高血壓（χ2=23.3，P < 0.01）、糖尿病家族史（χ2=15.2，P < 0.01）是影響視網(wǎng)膜病變的因素。通過Logistic回歸可見男性、病程長、有周圍神經(jīng)病變、有糖尿病腎病、高膽固醇及有糖尿病家族史是影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素。見表1。

2.3影響糖尿病腎病的因素

通過χ2檢驗(yàn)可知，年齡（χ2=10.2，P = 0.001）、病程（χ2=52.5，P < 0.01）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（χ2=113.2，P < 0.01）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（χ2=20.4，P < 0.01）、空腹血糖（χ2=8.7，P = 0.003）、膽固醇（χ2=6.8，P = 0.009）、甘油三酯（χ2=23.8，P < 0.01）、高密度脂蛋白（χ2=7.0，P = 0.008）、血尿酸（χ2=24.8，P < 0.01）、高血壓（χ2=53.1，P < 0.01）是影響糖尿病腎病的因素。通過Logistic回歸可見病程長、有視網(wǎng)膜病變、空腹血糖高、高甘油三酯、低水平高密度脂蛋白、高尿酸、高血壓是影響糖尿病腎病的危險因素。見表2。

2.4單純一種病變與兩種病變患者之間的比較

通過χ2檢驗(yàn)比較單純糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者與二者皆陽性的患者可見，兩組之間膽固醇（χ2=5.4，P = 0.02）、甘油三酯（χ2=8.1，P = 0.004）、血尿酸（χ2=6.0，P = 0.014）、高血壓（χ2=7.2，P = 0.007）以及病程（χ2=3.7，P = 0.05）之間有差異，通過Logistic回歸可見已患糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者中高甘油三酯、高血尿酸及高血壓者易患糖尿病腎病。見表3。通過χ2檢驗(yàn)比較單純糖尿病腎病的患者與二者皆陽性的患者可見兩組之間男性（χ2=10.6，P = 0.001）、病程（χ2=69.3，P < 0.01）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（χ2=38.5，P < 0.01）、高密度脂蛋白（χ2=4.7，P = 0.03）以及糖尿病家族史（χ2=7.4，P = 0.006）之間有差異，通過Logistic回歸可見已患糖尿病腎病的患者中病程長、有周圍神經(jīng)病變者易患糖尿病視網(wǎng)膜病變，而高密度脂蛋白為保護(hù)因素。見表4。

3 討論

糖尿病是全球性的健康問題之一，糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病同屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，了解二者之間的關(guān)系，有助于更好地理解兩者發(fā)病機(jī)制和影響因素的異同之處。近年大量研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病的發(fā)病程度有一致性，相互關(guān)聯(lián)，但也并不完全平行。這與我們的結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變是平行的（r = 0.27，P < 0.01），但又不完全平行。El Asrar等[1]對628例1型和2型糖尿病患者進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變和未發(fā)生的患者中，發(fā)生糖尿病腎病的比例分別為19.4%和4.1%，OR值為5.68（95%CI：3.06～10.62），這種聯(lián)系在l型糖尿病患者中表現(xiàn)得更為顯著，其OR值為13.39（95%CI：3.79～74.11）。DCCT研究[2]發(fā)現(xiàn)入組時就有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，即便病變很輕微，其中10%的患者已有尿蛋白排泄率的升高，提示糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病關(guān)系密切。目前研究認(rèn)為[3、4]，高血糖、高血壓、糖尿病的病程、高血脂及遺傳因素是糖尿病腎病及視網(wǎng)膜病變的共同危險因素。在本研究中，年齡超過70歲、糖尿病病程超過10年、有糖尿病其他微血管病變、空腹血糖高、高膽固醇、低水平高密度脂蛋白及高血壓是影響糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病的共同因素。男性、糖化血紅蛋白高、有糖尿病家族史對糖尿病視網(wǎng)膜病變也有影響，而甘油三酯高、尿酸高會影響糖尿病腎病的發(fā)生。男性、糖尿病病程超過10年、有糖尿病其他微血管病變、高膽固醇及有糖尿病家族史是發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險因素。病程超過10年、有糖尿病視網(wǎng)膜病變、空腹血糖高、高甘油三酯、低水平高密度脂蛋白、高尿酸及高血壓是發(fā)生糖尿病腎病的獨(dú)立危險因素。

在歐洲胰島素依賴型糖尿病并發(fā)癥研究中[5]，對3 250例1型糖尿病患者進(jìn)行觀察，在合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者中，舒張壓的升高與尿白蛋白排泄值升高呈正相關(guān)，而且這種相關(guān)性獨(dú)立于糖尿病的病程及血糖控制水平；而在未發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者中未發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。在本研究中，單純有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者相較于既有糖尿病視網(wǎng)膜病變又有糖尿病腎病的患者，其血膽固醇水平、甘油三酯水平、尿酸值、血壓值、病程時間長短是有差異的，已患糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者如有高甘油三酯、高尿酸或高血壓則更易患糖尿病腎病。單純患糖尿病腎病的患者較既有糖尿病視網(wǎng)膜病變又有糖尿病腎病的患者，存在性別、病程長短、是否有糖尿病視周圍神經(jīng)病變、是否有糖尿病家族史及高密度脂蛋白水平的差異，已患糖尿病腎病的患者如同時合并有糖尿病周圍神經(jīng)病變或糖尿病病程超過10年則更易患糖尿病視網(wǎng)膜病變，如高密度脂蛋白水平偏高，則不易患糖尿病視網(wǎng)膜病變。

糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病呈平行關(guān)系又不完全平行，是由于二者有共同病因及一些相同的發(fā)病機(jī)制，表現(xiàn)出一些一致性。但由于二者某些發(fā)病機(jī)制不完全相同，所以二者又表現(xiàn)出不一致性。糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎臟病變有共同的發(fā)病機(jī)制，如：①高血糖導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物形成，引起視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞紊亂，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，也促使腎小球系膜增殖和腎小球基底膜增厚，增加血管通透性；促進(jìn)多元醇通路的活化，使山梨醇增多，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管周圍細(xì)胞凋亡。腎小管上皮細(xì)胞亦發(fā)生腫脹，結(jié)構(gòu)、功能受損；蛋白激酶C某些異構(gòu)體激活，導(dǎo)致糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的細(xì)胞事件的發(fā)生；過量的細(xì)胞內(nèi)葡萄糖分流至己糖胺途徑，導(dǎo)致幾種糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生；高血糖導(dǎo)致氧化應(yīng)激亢進(jìn)，表皮生長因子、白細(xì)胞介素8、粘附分子血小板衍生因子等可促進(jìn)參與微血管病變的發(fā)生及與進(jìn)展相關(guān)基因的表達(dá)；激活活性氧簇與腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使細(xì)胞外基質(zhì)增加，加速腎損害，同時損害視網(wǎng)膜；糖基化終末產(chǎn)物會使腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性升高，單核細(xì)胞趨化蛋白1會使活性氧簇表達(dá)增加，損害腎臟及視網(wǎng)膜。②高血脂可通過非酶促糖基化、多元醇通路引起組織過氧化，直接或間接導(dǎo)致血管壁受損，導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，改變細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙層構(gòu)型，導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變；血脂異常使腎小球脂質(zhì)沉積致泡沫細(xì)胞形成，腎內(nèi)脂肪酸結(jié)構(gòu)改變，腎內(nèi)縮血管活性物質(zhì)釋放增加，改變了腎小球血液流變學(xué)以及氧化低密度脂蛋白和糖化低密度脂蛋白的作用都會導(dǎo)致腎臟損害。③高血壓可影響視網(wǎng)膜血流，導(dǎo)致視網(wǎng)膜高灌注，增強(qiáng)局部炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，也會導(dǎo)致腎臟血流動力學(xué)和血液流變學(xué)異常，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞微循環(huán)血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制，損害視網(wǎng)膜及腎臟。④糖尿病患者存在血液流變學(xué)的異常，導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管微小血栓形成，視網(wǎng)膜血流量減少，腎血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致腎小球高灌注，從而損害視網(wǎng)膜及腎臟。⑤各種細(xì)胞因子、生長因子的作用，如血管內(nèi)皮生長因子、胰島素生長因子、轉(zhuǎn)移生長因子、結(jié)締組織生長因子、核因子κB、間質(zhì)金屬蛋白酶9、內(nèi)皮素等。⑥其他因素如免疫炎性因素、一氧化氮和一氧化氮合酶等都參與糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生[6]。不同的機(jī)制在于：①基因易感性：目前研究發(fā)現(xiàn)，染色體1的某個部位、四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性（C677T）可能是糖尿病視網(wǎng)膜病變的易感基因，白細(xì)胞抗原表現(xiàn)型4/0、3/0、X/X與視網(wǎng)膜病變密切相關(guān)，與糖尿病腎病無關(guān)。而染色體7q、10p和18q、Rf1、Rf2可能是糖尿病腎病的易感基因，與糖尿病視網(wǎng)膜病變無關(guān)。②糖尿病視網(wǎng)膜病變不僅是微血管病變，同時也是神經(jīng)的損害，特別是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的程序性死亡，出現(xiàn)在疾病早期并貫穿始終。③分子機(jī)制的不同，如參與糖尿病視網(wǎng)膜病變的因子有：間質(zhì)衍生因子l、色素上皮衍生因子、生長抑素類似物、抗血管內(nèi)皮因子、視黃醇結(jié)合蛋白4等。而參與糖尿病腎病的細(xì)胞因子有：肝素結(jié)合細(xì)胞因子、Sh1、肝細(xì)胞生長因子、肌醇加氧酶等。

綜上所述，糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病有相互提示的作用，尤其是對于甘油三酯高、尿酸高、血壓高的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，要注意糖尿病腎病的篩查及預(yù)防，對病程長或有糖尿病周圍神經(jīng)病變的糖尿病腎病患者要注意糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-03-08）