室上速導(dǎo)管消融術(shù)后陣發(fā)性房顫發(fā)生的高危因素分析

[摘要] 目的 分析經(jīng)射頻消融術(shù)治療的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）后發(fā)生心房顫動(dòng)（PAF）的高危因素。 方法 收集2005年7月～2010年7月經(jīng)RFCA的PSVT患者308例，回顧性分析發(fā)生PAF病例40例。評價(jià)指標(biāo)包括年齡、手術(shù)時(shí)間、既往PAF病史等13項(xiàng)，采用χ2檢驗(yàn)和非條件Logistic回歸多因素分析。 結(jié)果 40例患者均得到完整隨訪資料，單因素分析表明年齡、PAF病史、PSVT病史、其他合并癥、左室射血分?jǐn)?shù)、左房前后徑、折返機(jī)制、房性早搏數(shù)目等8項(xiàng)是射頻消融術(shù)后PAF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，多因素分析表明年齡、PAF病史、左房前后徑為PAF發(fā)生的高危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 RFCA治療PSVT后發(fā)生PAF的高危因素包括年齡、PAF病史、左房前后徑（P < 0.05）。PAF相關(guān)因素篩選有助于提高早期診斷率，及時(shí)處理，防止繼發(fā)其他并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 導(dǎo)管消融術(shù)；室上性心動(dòng)過速；心房顫動(dòng)；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號] R541.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0013-03

室上性心動(dòng)過速（PSVT）是臨床常見的心臟疾病，發(fā)病率約為0.3%～0.5%[1]，導(dǎo)管消融術(shù)（RFCA）是近年來興起的一項(xiàng)介入治療心律失常技術(shù)。雖然治療房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）及房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）的方法很多，包括小切口直視下射頻消融術(shù)、藥物治療等多種方法，但是RFCA已被公認(rèn)為最好的首選方法。大宗報(bào)道得出，其與既往的藥物等治療方法比較，療效之好、發(fā)生率之低是前所未有的。然而，也有報(bào)道，PSVT患者RFCA后合并PAF的患病率明顯較高，可達(dá)到7%～33%[2，3]。早在研究報(bào)道采用外科手術(shù)方法切斷旁路治療19例預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性PAF患者效果滿意[4]。但是由于人類的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的發(fā)展，同時(shí)RFCA的應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)通過RFCA同樣可以阻斷旁道和（或）慢徑后而達(dá)到治療心律失常的目的，但是，利用RFCA在術(shù)后PAF的發(fā)生率也較傳統(tǒng)手術(shù)有所增加。所以，本次課題的目的重點(diǎn)研究如何在術(shù)前篩選患者，選擇更好的適應(yīng)證，避免術(shù)后PAF的發(fā)生。筆者回顧分析經(jīng)治的PSVT患者資料，統(tǒng)計(jì)PAF的發(fā)生率，找出其危險(xiǎn)因素為臨床服務(wù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2005年7月～2010年7月于內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院老年病科與哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科及老年病科接受RFCA治療的PSVT后發(fā)生PAF的就診患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有獨(dú)立行為能力，配合我們長期隨訪與調(diào)查；②能夠準(zhǔn)確理解或表述病情及問卷內(nèi)容；③所有經(jīng)RFCA的PSVT患者均在近期內(nèi)完全成功，并且術(shù)后無肝、腦、腎等其他臟器嚴(yán)重的并發(fā)癥；④所收集資料有關(guān)心內(nèi)電生理檢查中旁道位置記錄準(zhǔn)確、無誤，資料完整；⑤從病案室電子管理系統(tǒng)調(diào)取：包括患者姓名、性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、既往房顫（AF）病史、PSVT病史、其他合并癥（如糖尿病、高血壓、冠心病、瓣膜病、腎病等）、心電圖、心臟彩超、吸煙、飲酒、勞累、術(shù)后胸悶、心悸等臨床不適癥狀，診斷是否明確， 手術(shù)旁路位置及接受治療方法。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前、術(shù)后重要資料缺失者；②術(shù)前接受抗心律失常藥物小于1周的患者。③術(shù)后心電圖提示正常而患者自述心慌、胸悶等有房顫癥狀的患者。

1.2研究方法

本研究采用定期隨訪跟蹤調(diào)查的方式，收集2005年7月～2010年7月在我院與哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院曾接受RFCA治療的PSVT患者308例，其中術(shù)后并發(fā)PAF的患者40例，男23例（57.5%）、女17例（42.5%），年齡48～76歲，平均59.2歲。術(shù)后第1、2、3、6、8、10、12、18、20個(gè)月進(jìn)行隨訪。全部40例病例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均能夠常規(guī)門診隨訪或再次入院。術(shù)前病歷記載既往吸煙者21例，未吸煙者19例；長期飲酒者15例，偶爾飲酒者18例（每月飲酒量小于半斤），從不飲酒者7例；既往患糖尿病4例，高血壓10例，冠心病6例，瓣膜病4例，腎病1例，術(shù)前合并房顫（AF）11例。術(shù)前電生理標(biāo)記：左側(cè)旁道11例；右側(cè)旁道17例；多旁道3例；房室結(jié)折返性心動(dòng)過速9例；房室折返性心動(dòng)過速31例；術(shù)前心電圖有顯性預(yù)激表現(xiàn)者3例。房顫（AF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：心電圖（患者不適時(shí)）或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為PAF。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過病案檢索系統(tǒng)，輸入患者ID號，調(diào)取患者病歷，與患者聯(lián)系，建立數(shù)據(jù)資料庫，同時(shí)與患者簽訂知情同意書及倫理委員會(huì)協(xié)議書，隨訪時(shí)簽訂隨訪表及復(fù)檢結(jié)果，運(yùn)用SPSS17.0輸入隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RFCA后PAF發(fā)生的危險(xiǎn)因素的篩查依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及薈萃分析，使用單因素分析及Logistic多因素非條件逐步回歸分析法，用OR值及其95%可信區(qū)間（CI）表示。根據(jù)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇13個(gè)可能與術(shù)后發(fā)生PAF相關(guān)的危險(xiǎn)因素并量化賦值，先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，觀察各因素是否PAF存在聯(lián)系。再將單因素分析有聯(lián)系的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選出與PAF相關(guān)的高危因素。多因素非條件逐步回歸系數(shù)顯著性檢驗(yàn)采用P < 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。回歸分析的自變量及因變量指標(biāo)量化賦值，見表1。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

Logistic回歸單因素分析結(jié)果表明，年齡、PAF病史、合并其他疾病、左房前后徑、折返機(jī)制、房性早搏數(shù)目等6個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與患者術(shù)后發(fā)生PAF存在聯(lián)系。而其余因素在本研究中未發(fā)現(xiàn)與患者術(shù)后發(fā)生PAF存在聯(lián)系。見表2。

2.2 多因素分析

采用二分類Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，去除其他干擾因素，結(jié)果導(dǎo)出的回歸方程差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過多因素分析篩選出PAF病史、年齡、左房前后徑三個(gè)自變量的回歸系數(shù)均為正值且OR值大于1，說明這三個(gè)變量是RFCA后發(fā)生PAF的高危險(xiǎn)因素，而篩選的其他因素與射頻消融術(shù)后發(fā)生PAF關(guān)系不呈正相關(guān)。見表3。

3 討論

在PSVT患者中房顫（AF）的患病率明顯較一般普通人群高。雖然經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療大部分PSVT患者可行性較高，危險(xiǎn)性相對較低，但是傳統(tǒng)藥物等治療并發(fā)術(shù)后房顫的機(jī)率也較高。部分權(quán)威臨床研究[2，3]分析，射頻消融PSVT大約有7%～33%的患者在術(shù)后某個(gè)時(shí)間發(fā)生房顫，具體術(shù)后房顫的發(fā)生時(shí)間報(bào)道也有不同的說法，研究認(rèn)為術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生房顫的機(jī)率最大[5]，術(shù)后10個(gè)月內(nèi)同時(shí)術(shù)前合并房顫的患者術(shù)后發(fā)生機(jī)率較大[6]。本文研究表明經(jīng)皮射頻消融PSVT患者，術(shù)后房顫的發(fā)生率為16.1%，患者一般在術(shù)后12個(gè)月左右復(fù)發(fā)，與此前各研究者的結(jié)論基本一致。因此，對于PSVT射頻消融術(shù)前合并房顫（AF）的患者，應(yīng)在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)加強(qiáng)隨訪以便及時(shí)給予處理。

房顫和多源性房性心動(dòng)過速：其發(fā)生機(jī)制為心房存在多個(gè)微折返環(huán)?；谝陨蠙C(jī)制，選擇藥物控制無效的患者，可選擇通過射頻消融希氏束的方法來達(dá)到控制心室率的目的，但此種方法術(shù)后發(fā)生Ⅲ°傳導(dǎo)阻滯的可能性增加，往往需要埋植永久性心臟起搏器。還可以通過動(dòng)脈逆行法補(bǔ)救射頻消融希氏束失敗的患者，機(jī)制是在主動(dòng)脈根部無冠竇區(qū)域內(nèi)放電消融，同樣可以獲得成功。

本文通過對PSVT射頻消融術(shù)后房顫患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)不同年齡段患者發(fā)生房顫率明顯不同，高齡患者發(fā)生率較高，大于60歲年齡段者發(fā)生率明顯高于小于20歲。可能與以下因素有關(guān)：①基質(zhì)改良難易程度。老年患者心房重構(gòu)和纖維化程度增加，更易形成并維持房顫，不易改良，包括基因心肌細(xì)胞、間質(zhì)、傳導(dǎo)系統(tǒng)和神經(jīng)等，基質(zhì)更難改良。②老年患者合并癥較多，特別是心肌缺血可能是導(dǎo)致心肌血供不足，致使左房結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致房顫發(fā)生的另一原因。③疾病依從性。高齡患者依從性差，可能于消融術(shù)后忽視或漏服ADD。本次研究進(jìn)一步證明，高齡PSVT患者術(shù)后發(fā)生房顫的危險(xiǎn)性明顯增加。

通過本次研究，左房大小是PSVT射頻消融術(shù)后房顫的危險(xiǎn)因素，左房內(nèi)徑大小與房顫呈明顯正相關(guān)，F(xiàn)ramingham心臟研究中心研究證實(shí)，左房直徑在最高四分位數(shù)（≥44 mm）的患者房顫發(fā)生率是最低四分位數(shù)（≤35 mm）患者的2.5倍。左房直徑每增加5 mm，房顫的發(fā)生率增加1.4倍[7]。美國Mayo臨床醫(yī)學(xué)中心報(bào)告左房容積比LAD預(yù)測房顫價(jià)值更大[8]。Jang JK等[9]在1991年對25例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變患者的左房心肌超微結(jié)構(gòu)、左房的大小進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)左房容積越大、心肌纖維化程度、心肌排列紊亂程度、心肌細(xì)胞萎縮等程度改變越明顯，而且左房容積和左房的病理改變均與房顫的發(fā)生明顯相關(guān)。左房越大、左右房的病理改變越明顯，其電復(fù)律的效果就越差，顯示左房容積和左房心肌病理改變是房顫發(fā)生的重要基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2013-03-15）