右美托咪定對(duì)甲狀腺手術(shù)頸叢阻滯麻醉患者心率變異性的影響

[摘要] 目的 探討右美托咪定對(duì)甲狀腺手術(shù)頸叢阻滯麻醉患者心率變異性的影響。 方法 選擇擇期行甲狀腺次全切或全切手術(shù)的甲狀腺瘤或甲狀腺腫患者50例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25 例。觀察組將右旋美托咪定以1.0 μg/kg在術(shù)前15 min靜脈泵注，對(duì)照組以相同容量生理鹽水術(shù)前靜脈注入。于麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、分離腺體（T2）、縫合皮膚（T3）各點(diǎn)分別記錄各組患者心率（HR）、HRV參數(shù)值作為觀察指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)HR變化及HF、LF無(wú)顯著差異（P>0.05），而對(duì)照組差異顯著（P<0.05）。觀察組和對(duì)照組比較T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的HR、TP、LF、HF差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 右美托咪定用于甲狀腺手術(shù)頸叢阻滯麻醉，可以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化，維持HRV 近似麻醉前水平，尤其對(duì)心血管系統(tǒng)損害的患者更為有益。

[關(guān)鍵詞] 右旋美托咪定；甲狀腺；頸叢阻滯；心率變異性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R971.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）29-0098-02

心率變異性（HRV）對(duì)心血管疾病的早期診斷、病中監(jiān)護(hù)以及預(yù)后評(píng)估等都有重要的意義[1]。頸叢麻醉是甲狀腺手術(shù)常用的麻醉方法之一，由于阻滯后頸動(dòng)脈竇及迷走神經(jīng)亦被阻滯，致使交感神經(jīng)相對(duì)興奮而出現(xiàn)血壓升高、心率增快和心肌耗氧量增加。另外，由于手術(shù)操作的牽拉刺激和患者的緊張情緒以及局麻不夠充分等因素，患者術(shù)中往往會(huì)有明顯的不適感，可導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、神經(jīng)及內(nèi)分泌等一系列病理生理改變，將帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)，故需應(yīng)用適當(dāng)?shù)穆樽磔o助藥物[2]。鹽酸右美托咪定（dexm-edetomidine，Dex）有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，適用于頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)甲狀腺手術(shù)頸叢阻滯麻醉患者自主神經(jīng)平衡及HRV 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2012年12月在本院擇期行甲狀腺次全切或全切手術(shù)的甲狀腺瘤或甲狀腺腫患者50例，其中男22例，女28例；年齡30～56歲，平均（41.23±7.86）歲；體重45～81 kg，平均（55.63±12.53）kg，所有患者的麻醉分級(jí)為ASAⅠ、Ⅱ級(jí)，其中甲狀腺瘤35例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例。術(shù)前無(wú)手術(shù)、輸血史；無(wú)嚴(yán)重心腦血管、肝腎及代謝疾??；無(wú)精神疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，并取得患者同意。將50例患者按數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各25例，兩組患者的年齡、性別、體重和手術(shù)時(shí)間等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入手術(shù)室前32 min均肌注苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg?；颊呷胧液?，開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)吸氧。用乳酸林格氏液和4%琥珀酰明膠補(bǔ)充血容量。患者去枕，仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)或瘤體較大側(cè)行頸深叢神經(jīng)阻滯，健側(cè)或瘤體較小側(cè)行頸淺叢神經(jīng)阻滯。頸深叢神經(jīng)阻滯采用C2、C3、C4橫突“三針?lè)ā薄\頸叢神經(jīng)阻滯定位于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，穿刺于頸闊肌與皮下組織之間。局麻藥物為1%利多卡因+ 0.375%羅哌卡因，頸深叢注射麻醉藥15 mL，頸淺叢注射麻醉藥10 mL，以針刺C3～C4 區(qū)域時(shí)皮膚無(wú)痛覺(jué)為阻滯滿意。頸叢阻滯后10 min，觀察麻醉效果滿意且無(wú)不良反應(yīng)，觀察組將右旋美托咪定稀釋成4 μg/mL并以1.0 μg/kg在術(shù)前15 min用TCI-V微量泵（廣西威利方舟科技有限公司）靜脈泵注，對(duì)照組以相同容量生理鹽水術(shù)前靜脈注入。術(shù)中患者疼痛，則單次靜脈追加芬太尼0.05 mg。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

觀察并記錄麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、分離腺體（T2）、縫合皮膚（T3）等時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、心率變異總功率（TP）、低頻功率（LF）、高頻功率（HF）、低頻/高頻（LF/HF）。采用惠普多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)HR，HXD-I 型多功能監(jiān)測(cè)儀（華翔公司，哈爾濱）監(jiān)測(cè)HRV 各指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)研究指標(biāo)的組間比較采用成組t檢驗(yàn)；組內(nèi)每個(gè)研究指標(biāo)各時(shí)間點(diǎn)的比較采用ANOVA檢驗(yàn)，組內(nèi)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)研究指標(biāo)比較采用SNK檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組注藥前后不同時(shí)點(diǎn)HR、HRV比較

觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、TP、LF、LF/HF無(wú)顯著差異（P>0.05），而對(duì)照組差異顯著（P<0.05）。觀察組和對(duì)照組比較T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR、TP、LF、HF差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)的比較

兩組患者出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏及胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異（P>0.05），經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理，均得到顯著改善，無(wú)后遺癥殘留。

3 討論

心率變異性分析作為無(wú)創(chuàng)的心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)檢測(cè)，在臨床應(yīng)用中已經(jīng)取得較大進(jìn)展[3，4]。心率變異性（HRV）是指連續(xù)心搏間期的瞬時(shí)微小漲落，反映中樞及自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟節(jié)律的調(diào)節(jié)，表達(dá)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)性，反映麻醉深度中低級(jí)中樞反應(yīng)及交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性，可作為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)之一，監(jiān)測(cè)機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)程度[5]。TP 代表自主神經(jīng)活動(dòng)總功率；LF、HF 則分別表示交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活動(dòng)狀態(tài)；LF/ HF表示交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的平衡狀態(tài)，數(shù)值增大提示交感活性增強(qiáng)，反之則副交感活性增強(qiáng)。而麻醉藥可作用于患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致交感（副交感）功能和HRV的改變，因此，HRV可動(dòng)態(tài)、定量評(píng)估麻醉藥及傷害刺激對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，即HRV穩(wěn)定說(shuō)明鎮(zhèn)痛充分。外科手術(shù)是甲狀腺疾病的重要治療手段，手術(shù)作為一種應(yīng)激源，可以使患者在心理上產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，焦慮不安、恐懼等[6]。而手術(shù)創(chuàng)傷所帶來(lái)的出血、疼痛、組織損傷更加重了患者的生理負(fù)擔(dān)。圍手術(shù)期各種心理因素和創(chuàng)傷刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)循環(huán)、內(nèi)分泌及代謝功能紊亂，擾亂機(jī)體正常的生理活動(dòng)，導(dǎo)致血壓、心率等基本生命體征產(chǎn)生較大波動(dòng)。本研究顯示，觀察組雖然T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間點(diǎn)較T0時(shí)間點(diǎn)HR、TP、LF、LF/ HF有不同程度的升高，但差異不明顯（P>0.05）。而對(duì)照組T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間點(diǎn)較T0時(shí)間點(diǎn)HR、TP、LF、LF/ HF明顯升高。說(shuō)明甲狀腺手術(shù)術(shù)前給予1.0 μg/kg的右美托咪定能有效降低患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，降低異常升高的HR及HRV。李天佐等[7]研究認(rèn)為鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，α2腎上腺素能受體分為α2A、α2B和α2C 三 種亞型，各亞型的特定功能不同，與受體在組織的特定分布有關(guān)。α2A介導(dǎo)鎮(zhèn)痛和抗交感作用，而α2B與右美托咪定導(dǎo)致的一過(guò)性血壓升高有關(guān)。藍(lán)斑是腦內(nèi)α2受體最密集的區(qū)域，是負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺(jué)醒與睡眠的關(guān)鍵部位。右美托咪定作用于藍(lán)斑核內(nèi)的α2A受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，右美托咪定與突觸前α2受體結(jié)合使去甲腎上腺素釋放減少，與突觸后α2受體結(jié)合引起交感神經(jīng)活性降低，使患者BP降低、HR減慢。有實(shí)驗(yàn)證明，單獨(dú)使用α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑時(shí)即便過(guò)量也不會(huì)有明顯的呼吸抑制[8]，這為本研究的安全可行性提供了可靠的指導(dǎo)。本研究將右美托咪定輔助頸叢阻滯行甲狀腺手術(shù)，取得了較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并且血流動(dòng)力學(xué)也較平穩(wěn)。在本研究中，觀察組只出現(xiàn)了血壓下降、心率減緩的作用，而未出現(xiàn)血壓升高的作用，考慮可能是本研究使用劑量1.0 μg/kg 對(duì)α2A的激動(dòng)作用效果掩蓋了對(duì)α2B的激動(dòng)作用效果所致。本研究表明甲狀腺手術(shù)患者予以右美托咪定注射可以通過(guò)抑制交感神經(jīng)，削弱應(yīng)激反應(yīng)，減少應(yīng)激性激素的分泌，減輕HRV水平波動(dòng)幅度。

綜上所述，我們認(rèn)為右美托咪啶用于甲狀腺手術(shù)頸叢阻滯麻醉，可以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化，維持HRV 近似麻醉前水平，尤其對(duì)心血管系統(tǒng)損害的患者更為有益。

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（收稿日期：2013-05-13）