左胸鎖關節(jié)結核1例并文獻復習

[摘要] 目的 探討胸鎖關節(jié)結核的診斷和治療特點。 方法 分析我院收治的1例左胸鎖關節(jié)結核患者的臨床資料，并結合相關文獻進行探討。 結果 患者行左胸鎖關節(jié)結核病灶清除，術后病理為胸鎖關節(jié)結核。恢復良好，痊愈出院，隨訪1年未見結核復發(fā)。 結論 胸鎖關節(jié)結核臨床上罕見，盡管其預后良好，因其臨床癥狀不典型，臨床上容易漏診，需提高對本病診斷和治療的認識。

[關鍵詞] 胸鎖關節(jié)結核；診斷；治療

[中圖分類號] R529.2 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）28-0118-02

胸鎖關節(jié)結核是一類少見的肺外結核，該病臨床少見，因癥狀不典型，容易誤診漏診，延誤治療時機，現報道我院成功收治的1例胸鎖關節(jié)結核的病例，并結合相關文獻資料，對胸鎖關節(jié)結核的診斷和治療進行相關探討。

1 臨床資料

患者女，40歲。因“發(fā)現左胸鎖關節(jié)包塊16個月”于2011年8月3日入我院胸外科住院。既往史、個人史無特殊。入院查體：T 36.3℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 104/73 mmHg，左胸鎖關節(jié)靠鎖骨處可捫及一包塊，約5.0 cm×4.0 cm×2.0 cm大小，質硬，邊界欠清，有壓痛，活動度差，皮膚無紅腫，胸廓對稱無畸形，肋間隙正常，胸壁靜脈無曲張，兩肺呼吸音清晰。入院后完善檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖電解質、凝血全套正常，血沉31 mm/h，血結核抗體陽性，PPD 16 mm強陽性，痰找抗酸桿菌陰性，胸部CT示兩肺上葉結核，左側胸鎖關節(jié)結核可能性大（圖1、2），患者入院前已規(guī)則抗結核治療3個月，入院后予繼續(xù)抗結核治療，于8月8日在全麻下行左胸鎖關節(jié)結核病灶清除術，術中順利，失血20 mL，術后予以抗炎、抗結核治療，切口放置橡皮引流條，術后沙袋加壓，2 d后拔除引流條，恢復順利出院。術后病理：（左胸鎖關節(jié)處病灶）肉芽腫性炎，考慮結核。本例患者術后均經規(guī)則抗結核治療方案3HRZEV/9HR抗結核治療1年，恢復順利，隨訪1年，切口愈合良好，無復發(fā)（圖3）。

2 討論

胸鎖關節(jié)結核為骨關節(jié)結核的少見類型，骨關節(jié)結核病是肺外器官最常見的結核病，約占結核病患者總數的13%左右，好發(fā)于兒童和青少年，中年以上亦有發(fā)病，男、女發(fā)病率無明顯差異。結核菌通過血行或淋巴系統(tǒng)傳播至骨關節(jié)，該病好發(fā)于血供豐富和負重的骨質或活動較多的關節(jié)滑膜，脊柱結核發(fā)病率最高，其次為關節(jié)結核[1]，骨關節(jié)結核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結核，少數繼發(fā)于消化道或淋巴結核[2]。早期關節(jié)結核局限于骨組織和滑膜組織，關節(jié)面軟骨完好無損，關節(jié)功能多無障礙，此時若能及時治療，關節(jié)功能保存完好或基本保存，若治療不及時，病變進一步發(fā)展，穿破關節(jié)面軟骨，侵入關節(jié)，導致全關節(jié)結核，即使治愈，也會出現不同程度的功能障礙。

胸鎖關節(jié)結核發(fā)生率占整個外周結核性關節(jié)炎的1%～2%[3]，其起病隱匿，缺乏典型的結核病臨床癥狀，本例患者術前診斷不明確，以發(fā)現包塊起病，伴輕微疼痛，術前診斷主要以病史、體征、影像學檢查、實驗室檢查相結合，該患者同時合并有肺結核，臨床首先考慮胸鎖關節(jié)結核，予抗結核治療，未合并肺結核的胸鎖關節(jié)結核術前不易確診，合并冷膿腫者穿刺物涂片找抗酸桿菌陽性率低，仍需病理確診，癥狀表現為活動患側上肢導致胸鎖關節(jié)處疼痛，體征較單一，表現為局部可有包塊隆起，亦可無明顯包塊，伴或不伴壓痛。影像學檢查在胸鎖關節(jié)診斷中起重要作用，以胸CT為主，X線平片由于胸鎖關節(jié)處的解剖特點，鎖骨、胸骨及第一肋骨的重疊，幾乎不能發(fā)現任何異常，除非形成較大膿腫，且范圍遠遠超過胸鎖關節(jié)[4-6]，胸CT尤以薄層CT能較明顯觀察到病變，典型的骨關節(jié)CT表現為多發(fā)骨破壞，邊緣環(huán)繞骨硬化緣，冷膿腫形成，部分膿腫邊緣可見鈣化，增強后見邊緣環(huán)行強化，軟組織內鈣化及死骨亦為特征性改變，鄭力強等[7]研究顯示CT診斷骨與關節(jié)結核的符合率為77.3%，CT對骨和軟組織均有較好的顯示，Aslam M等[8]通過回顧性分析MRI在胸骨及胸鎖關節(jié)中的應用，認為MRI在評估胸骨及胸鎖關節(jié)的研究中極有價值。本例患者左胸鎖關節(jié)處明顯骨質破壞，可見死骨和冷膿腫。

胸鎖關節(jié)結核的治療遵從于骨與關節(jié)結核的手術治療原則，骨與關節(jié)結核治療分為非手術治療和手術治療，非手術治療為規(guī)則抗結核治療、抗感染治療、止痛藥物鎮(zhèn)痛以及中醫(yī)中藥治療，非手術治療對于早期骨關節(jié)結核患者有效；手術治療則包括：①關節(jié)切開術，包括活檢術、滑膜切除術和關節(jié)侵蝕病灶的刮除植骨術；②關節(jié)外骨病灶的刮除植骨術；③關節(jié)切除術；④骨切除術；⑤軟組織膿腫切開引流術或切除術；⑥關節(jié)融合術。針對胸鎖關節(jié)感染性疾病，當前認為外科治療能取得滿意的療效[9，10]，Chun JM等[11]通過關節(jié)切除加成形術，取得了滿意的效果，有研究認為單純切開加肌瓣填塞有較高的并發(fā)癥發(fā)病率，而清創(chuàng)后開放切口引流能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，只是延長了切口愈合時間[12]，方先之等[13]通過對941例骨關節(jié)結核行病灶清除療法認為病灶清除療法不但提高了治愈率，還縮短了治療時間，制止了骨關節(jié)結核病變的發(fā)展，因此，有冷膿腫或骨質破壞的骨關節(jié)結核病例，在徹底的病灶清除下，可使局部炎癥或破壞即時停止進展，轉向愈合途徑，關節(jié)的活動功能遂得以保存。由于胸鎖關節(jié)為非重要功能性關節(jié)，許朱定等[2]主張應采用全身抗癆和局部病灶清除或關節(jié)融合術的治療方法，本例患者在抗結核治療3個月、血沉降至60 mm/h后行病灶清除術，清除病灶組織和死骨，胸鎖關節(jié)受侵關節(jié)面滑膜以尖嘴咬骨鉗咬除，術中留置橡皮引流條，術后切口沙袋加壓2 d，術后第二天拔除引流條，繼續(xù)抗結核治療1年，隨訪1年，未見復發(fā)，效果滿意。

[參考文獻]

[1] 李磊，李治敏，張立群. 24例骨關節(jié)結核的臨床診斷和治療分析[J]. 中國熱帶醫(yī)學， 2008，8（8）：1350，1358.

[2] 許朱定， 張培軍，曲國田，等. 胸鎖關節(jié)結核一例報告[J]. 中華骨科雜志， 1998，18（2）：107.

[3] Bezza A， Niamane R， Benbouazza K， et al. Tuberculosis of the sternoclavicular joint. Report of two cases[J]. Rev Rhum Engl Ed， 1998，65（12）：791-794.

[4] 何家維， 林旭波， 趙曉君， 等. 胸鎖關節(jié)結核臨床及影像學表現[J]. 實用放射學雜志， 2010，26（3）：402-404.

[5] 楊子權， 徐光， 和利， 等. 正常成人胸鎖關節(jié)的16層螺旋CT測量研究[J]. 上海醫(yī)學影像，2012，21（3）：202-205.

[6] Li M， Wang B，Zhang Q，et al. Imageological measurement of the sternoclavicular joint and its clinical application[J]. Chin Med J（Engl），2012，125（2）：230-235.

[7] 鄭力強， 江新青，柏沙美. 38例骨關節(jié)結核的影像學表現[J]. 華北煤炭醫(yī)學院學報，2007，9（3）：314-316.

[8] Aslam M， Rajesh A， Entwisle J， et al. Pictorial review： MRI of the sternum and sternoclavicular joints[J]. Br J Radiol，2002，75（895）：627-634.

[9] Abu AW， Khadragui I， Echave V， et al. Surgical management of sternoclavicular joint infection[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（3）：630-634.

[10] Nusselt T， Klinger HM，Freche S，et al. Surgical management of sternoclavicular septic arthritis[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2011，131（3）：319-323.

[11] Chun JM， Kim JS， Jung HJ， et al. Resection arthroplasty for septic arthritis of the sternoclavicular joint[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2012，21（3）：361-366.

[12] Puri V， Meyers BF， Kreisel D，et al. Sternoclavicular joint infection：a comparison of two surgical approaches[J]. Ann Thorac Surg，2011，91（1）：257-261.

[13] 方先之，陶甫， 尚天裕， 等. 骨關節(jié)結核病灶清除療法：941例臨床報告（節(jié)選）[J]. 中華外科雜志，2005，43（12）：830-832.

（收稿日期：2013-06-09）