癲癇患者質(zhì)量調(diào)整生命年的研究

常亮

癲癇是一種嚴(yán)重危害人群健康的神經(jīng)系統(tǒng)常見的由多種 病因引起的慢性腦部疾病，以腦神經(jīng)元過度放電導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征［1］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球約有5 000 萬癲癇患者，每年還會新出現(xiàn)200 萬患者，至少有一半的患者在兒童或青少年時(shí)期發(fā)?。?］。中央補(bǔ)助地方河南省農(nóng)村地區(qū)癲癇防治管理項(xiàng)目采用規(guī)范治療+隨訪管理與健康教育+心理干預(yù)治療的綜合管理模式自2005 年以來在我省多個(gè)地區(qū)陸續(xù)展開，目前已擴(kuò)展到9 個(gè)示范點(diǎn)(縣、區(qū))。質(zhì)量調(diào)整生命年 (quality - adjusted life years，QALY)綜合考慮了生存質(zhì)量和生存時(shí)間的損失對癲癇患者的影響，是反映特定人群健康狀況改善數(shù)量與質(zhì)量的一個(gè)綜合評價(jià)指標(biāo)。為了解綜合性干預(yù)對癲癇患者QALY 的影響，本研究采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，于2011 年8 月對我省項(xiàng)目地區(qū)的癲癇患者進(jìn)行了健康體檢和現(xiàn)場問卷調(diào)查，以期為構(gòu)建合理且有效的癲癇綜合干預(yù)模式和制定癲癇防治策略措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005 年以來，在河南省焦作市孟州市、修武縣，漯河市郾城區(qū)、源匯區(qū)、舞陽縣、臨潁縣、召陵區(qū)，南陽市新野縣和方城縣9 個(gè)項(xiàng)目示范點(diǎn)范圍內(nèi)進(jìn)行全身強(qiáng)直-陣攣性(驚厥性)癲癇患者篩查、復(fù)核，經(jīng)縣級以上神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷復(fù)核確診之后納入項(xiàng)目管理，進(jìn)行規(guī)范治療、針對性健康教育、心理干預(yù)治療和隨訪管理。截止到2011 年7 月底，全省9 個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)共篩查癲癇患者7 452 例，診斷復(fù)核確診患者數(shù)7 417 人(經(jīng)縣級神經(jīng)科醫(yī)生確診)，入苯巴比妥組5 218 例。

本研究中的干預(yù)組在參加苯巴比妥組綜合管理的5 218 例患者之中抽樣(最少管理時(shí)間≥1.5 年，80% 管理時(shí)間≥3年);對照組從經(jīng)過項(xiàng)目篩查確診患病但未參加入組綜合管理的2 199 例(診斷復(fù)核確診患者數(shù)-入苯巴比妥組人數(shù))患者之中抽取;本次共調(diào)查1 642 人。本研究癲癇患者臨床診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵照國家項(xiàng)目方案［1-2］執(zhí)行。

1.2 評價(jià)工具 癲癇患者生存質(zhì)量(QOL)使用癲癇患者生存質(zhì)量量表-31 (QOLIE-31)［3］調(diào)查獲得;焦慮、抑郁狀況采用流調(diào)用抑郁自評量表 (CES - D)［4］與焦慮自評量表(SAS)［5］調(diào)查;癲癇防治知識知曉率、發(fā)作頻率、依從性等指標(biāo)從一般社會人口學(xué)、臨床疾病相關(guān)等調(diào)查問卷與報(bào)表獲得。QOLIE-31 信度檢驗(yàn):量表所有各因素(項(xiàng)目)之間的內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.9846，7 個(gè)項(xiàng)目內(nèi)部條目之間的內(nèi)部一致性Cronbach' s α 系數(shù)分別為0.9572、0.9615、0.9693、0.9781、0.9804、0.9597 和0.9580。QOLIE -31 效度檢驗(yàn):(1)結(jié)構(gòu)效度:31 個(gè)條目構(gòu)成的樣本數(shù)據(jù)的抽樣適度測定值(KMO)為0.934 ＞0.7，表示適合進(jìn)行因子分析。Bartlett's 球形檢驗(yàn)的χ2值為12 158.534 (P ＜0.001)，表示各因素的相關(guān)矩陣之間有共同因素存在，適合進(jìn)行因子分析;(2)內(nèi)容效度:分析顯示，量表的各個(gè)領(lǐng)域及各個(gè)方面之間的Pearson 相關(guān)系數(shù)均＞0.5 (P ＜0.05);(3)區(qū)分效度:量表的各個(gè)領(lǐng)域生存質(zhì)量得分差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

SAS 所有各條目之間的內(nèi)部一致性Cronbach's α 為0.9498;CES-D 所有各條目之間的內(nèi)部一致性Cronbach's α為0.9613。SAS 與CES -D 的KMO 值分別為0.885、0.939;Bartlett's 球形檢驗(yàn)的χ2值分別為30 116.570、28 648.566 (P＜0.001)。

1.3 調(diào)查方法 采用集中調(diào)查和入戶調(diào)查相結(jié)合的方式。調(diào)查員由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)、考核合格的專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，在知情同意的情況下，受訪者回答，調(diào)查員填寫問卷，每個(gè)訪問持續(xù)20 min 左右。如被試者因故不能回答或不能正確回答(如文盲、智力障礙或失語等)，則可根據(jù)家屬、監(jiān)護(hù)人、護(hù)理人員等知情人的觀察評定。填寫完畢交由核查人員逐項(xiàng)認(rèn)真審核。

1.4 質(zhì)量控制 問卷回收時(shí)由督導(dǎo)員檢查問卷，發(fā)現(xiàn)有漏答或邏輯錯(cuò)誤等問題通過電話彌補(bǔ)或以多余樣本遞補(bǔ)。在以問卷開放題的編碼中，對訪問質(zhì)量加以復(fù)核。在全部問卷回收后，使用Epidata 3.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙機(jī)獨(dú)立錄入，進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)，找出在兩遍錄入過程中錄入數(shù)據(jù)不一致的記錄及字段，形成最終數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用R 2.10.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括單因素與多因素非條件Logistic 回歸分析(入選檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05，排除檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.10)。QALY=生存質(zhì)量權(quán)重×生存年數(shù)。生存質(zhì)量權(quán)重=(實(shí)際得分-QOLIE-31 總分下限)/量表得分范圍分值間距;生存年數(shù)采用2010 年河南癲癇項(xiàng)目地區(qū)除去癲癇死因后期望壽命。參照蔣慶瑯法［6］用R 軟件計(jì)算和編制簡略壽命表及去死因簡略壽命表。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷情況 剔除不符合調(diào)查對象入選條件、資料不完整及調(diào)查中存在問題的問卷，收回癲癇患者問卷共900 份，最終有效874 例，有效回收率97.1%。

2.2 一般人口學(xué)特征 干預(yù)組422 例，對照組452 例。除了經(jīng)濟(jì)狀況外，對照組與干預(yù)組癲癇患者在年齡、性別、職業(yè)和文化程度等社會人口學(xué)特征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

2.3 QALY 分布情況 本研究地區(qū)癲癇患者人均獲得的QALY 為21.24，QALY 值最小為0.23，最大為59.48，中位數(shù)為18.76，四分位間距為25，標(biāo)準(zhǔn)差為13.19。干預(yù)組人均獲得27.95 個(gè)QALY，對照組人均獲得14.98 個(gè)(見表2)。干預(yù)組和對照組的QALY 等經(jīng)組別方差齊性與正態(tài)性檢驗(yàn)及變量變換分析結(jié)果顯示，不符合組別方差齊性與組別正態(tài)要求，故對其進(jìn)行兩樣本秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon -Mann -Whitney)或多樣本秩和(Kruskal-Wallis)H 檢驗(yàn)等非參數(shù)檢驗(yàn)分析。分析顯示，經(jīng)過綜合干預(yù)的癲癇患者獲得的QALY 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z = -14.54，P ＜0.05)。除性別和家族遺傳外，不同影響因素的QALY 分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01，見表3)。

表1 癲癇患者一般人口學(xué)特征及均衡性檢驗(yàn)〔n (%)〕Table 1 Demographic characteristics and balance test of epilepsy patients

表2 去死因后期望壽命對應(yīng)的QALY 分布情況Table 2 QALY distribution corresponding to expect life of remove the cause of death

表3 QALY 在不同因素的分布情況Table 3 QALY distribution in different factors

2.4 影響因素分析 為深入了解QALY 及其影響因素，本研究將產(chǎn)生低QALY (Y =1)的可能相關(guān)因素:人口學(xué)變量(性別、年齡、職業(yè)、文化等)、疾病相關(guān)變量(病程、發(fā)作頻率等)及精神心理變量(抑郁、焦慮)等作為自變量，分類變量均以啞變量的形式進(jìn)入方程，并以各個(gè)變量的第一個(gè)啞變量作為參照，進(jìn)行Logistic 回歸分析(經(jīng)組別方差齊性與正態(tài)性檢驗(yàn)及變量變換分析，QALY 不符合組別方差齊性與組別正態(tài)要求，故不適用多元線性回歸分析)。選擇單因素Logistic 回歸有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行非條件多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果表明:回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=145.04，P ＜0.001)。年齡、病程、發(fā)病年齡、發(fā)作頻率和焦慮狀況是患者QALY 的危險(xiǎn)因素，服單藥和依從性好是QALY 的保護(hù)因素(P ＜0.05，見表4)。

3 討論

本研究采用QALY 作為評價(jià)健康效果的指標(biāo)，不僅考慮了生存壽命的損失，還考慮了患者生存的質(zhì)量，是反映生存質(zhì)量損失程度和持續(xù)時(shí)間的指標(biāo)。QALY 將生存時(shí)間按生存質(zhì)量高低分段，生存質(zhì)量高的權(quán)重較大，生存質(zhì)量低的權(quán)重較小，權(quán)重在0 ～1 間取值，QALY =生存時(shí)間×權(quán)重，即:用延長的生存年數(shù)乘以權(quán)重即效用值，即可算出經(jīng)質(zhì)量調(diào)整后的相當(dāng)于完全健康的生存年數(shù)。它反映了調(diào)查對象在隨訪期間生存質(zhì)量的改善情況，有助于了解癲癇患者綜合干預(yù)后遠(yuǎn)期生存狀態(tài)和疾病危險(xiǎn)因素對生存質(zhì)量的影響，是結(jié)合了個(gè)體生命數(shù)量與生命質(zhì)量對癲癇患者健康改善狀況的綜合評價(jià)［7］。

表4 非條件多因素Logistic 回歸分析結(jié)果Table 4 Results of non conditional multiple logistic regression analysis

袁曉斌等［8］使用成本-效用比對兩種方案治療兒童癲癇的成本與效用進(jìn)行了比較，國外Forbes［9］、Vera - Llonch等［10］、Diaz 等［11］采用QALY 對治療難治性癲癇的成本效用進(jìn)行了研究。文獻(xiàn)分析顯示，針對成人且采用QALY 評價(jià)癲癇患者健康改善及影響因素的國內(nèi)相關(guān)研究較少。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，年齡、病程、發(fā)作頻率、發(fā)病年齡、焦慮狀況、服藥形式及依從性是QALY 主要的影響因素。年齡、病程、發(fā)病年齡、發(fā)作頻率和焦慮狀況是患者QALY 的危險(xiǎn)因素。發(fā)作頻率越高、病程越長，對患者的身心功能影響越大，越容易失去防治的信心，更對患者的就業(yè)、婚姻等多個(gè)方面產(chǎn)生不可忽視的嚴(yán)重影響。提示患者應(yīng)該選擇規(guī)范合理的治療方法，有效控制癲癇發(fā)作頻率，避免病程遷延，以改善和提高患者的QALY。需要特別注意的是癲癇伴發(fā)的焦慮等負(fù)性情緒對QALY 的影響，本次調(diào)查顯示中度、重度焦慮產(chǎn)生低QALY的危險(xiǎn)是輕度焦慮的14.58 和17.74 倍。提示對于有情緒障礙(焦慮、抑郁)與負(fù)性情緒的患者，應(yīng)對其講授負(fù)性情緒對癲癇的影響，進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)與干預(yù)，激勵(lì)其采取積極的應(yīng)對方式參與各種社會活動，以增強(qiáng)自信心、改善負(fù)性情緒和促進(jìn)心理健康。

本研究亦表明，服藥形式及依從性是影響癲癇患者QALY的主要因素，服單藥和依從性好是QALY 的保護(hù)因素。提示在藥物治療上應(yīng)盡量選用單藥，以減少藥物的不良反應(yīng)和患者對副作用的擔(dān)憂。另外，提高依從性也是提高QALY 的重要環(huán)節(jié)，依從性欠佳的患者很難有效控制癲癇發(fā)作，患者擅自停藥、頻繁換藥、自行加/減量或加/減藥、多向就醫(yī)、使用不明中藥或所謂偏方和輕信誤信媒體廣告等現(xiàn)象嚴(yán)重影響了癲癇的防治效果，從而危害到患者的QALY。

綜上所述，隨著癲癇患者期望壽命的不斷增長及病程的延長，今后應(yīng)針對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)的可干預(yù)影響因素加強(qiáng)干預(yù)，要加強(qiáng)首選服用單藥的規(guī)范治療以減少患者癲癇發(fā)作頻率甚至最終控制癇性發(fā)作，加大針對性健康教育以提高患者依從性與癲癇防治知識知曉率，開展心理干預(yù)治療以降低尤其是焦慮等負(fù)性情緒的發(fā)生率，最終實(shí)現(xiàn)提高患者QALY 和降低癲癇疾病負(fù)擔(dān)的目的。本研究結(jié)果顯示經(jīng)過綜合干預(yù)的癲癇患者獲得的QALY 高于對照組，亦證明針對該人群所采取的以規(guī)范治療+隨訪管理與健康教育+心理干預(yù)治療為主要手段的綜合干預(yù)措施是切實(shí)可行并初顯成效的。

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