新醫(yī)院會計(jì)制度下如何加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理

摘 要：最近幾年來，作為保障人民身體健康的醫(yī)院，為了進(jìn)一步落實(shí)國家衛(wèi)生政策，也逐漸在向企業(yè)形式轉(zhuǎn)變。作為一個(gè)特殊的企業(yè)，在自身的財(cái)務(wù)管理上具有鮮明的獨(dú)立性，也不乏獨(dú)特性，因此，需要慎重對待醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。文章探討了新會計(jì)制度下的醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理，從概述、風(fēng)險(xiǎn)的形式、風(fēng)險(xiǎn)的改進(jìn)措施等方面進(jìn)行了討論，旨在控制醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，更好地服務(wù)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的健康、持續(xù)的發(fā)展下去。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn) 管理

中圖分類號：F230 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2013）02-180-02

新形勢下，醫(yī)院如何控制好自身的經(jīng)營行為已經(jīng)成為醫(yī)院生存與發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者選擇這一研究，主要是對醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵進(jìn)行確認(rèn)，希望能夠針對風(fēng)險(xiǎn)存在的形式以及關(guān)系到的領(lǐng)域，尋找醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范與管理得以完善的對策，從而確保醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)能夠安全地運(yùn)行下去，為醫(yī)院未來的發(fā)展提供強(qiáng)有力的支撐，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定的發(fā)展，增加市場競爭力。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的概述

醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)主要指的是在醫(yī)院財(cái)務(wù)活動當(dāng)中，由于各種不確定性因素，導(dǎo)致預(yù)期的收益與實(shí)際的財(cái)務(wù)收益之間存在較大的偏離，從而使得醫(yī)院蒙受巨大的損失。醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在投資、籌資、資金回收以及分配收益等方面。無論是哪一個(gè)方面出現(xiàn)問題，都會對醫(yī)院的正常運(yùn)營產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)院破產(chǎn)。因此，強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理，制定合理的管理措施就顯得尤為必要。

在新醫(yī)院會計(jì)制度下，醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算和管理也在逐步向著企業(yè)化管理的全成本核算和全面預(yù)算管理靠近，也使得財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)和內(nèi)容日益的復(fù)雜化、多元化。在以往醫(yī)院財(cái)務(wù)管理當(dāng)中不可能出現(xiàn)的問題都出現(xiàn)了。所以，做好醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理，就需要建立完善的財(cái)務(wù)管理機(jī)制，如此才能夠適應(yīng)時(shí)代發(fā)展，提升醫(yī)院的市場競爭力。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理存在形式

（一）外部風(fēng)險(xiǎn)因素

1.政策風(fēng)險(xiǎn)。隨著2009年國家對醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生等領(lǐng)域的投入逐漸加大，醫(yī)院由以往投資的單一格局增加了社會資本參與這一項(xiàng)內(nèi)容。隨著政策法規(guī)逐步放大醫(yī)療衛(wèi)生資源的調(diào)節(jié)作用，政策效應(yīng)也將在財(cái)務(wù)管理領(lǐng)域當(dāng)中直接體現(xiàn)出來，這就促使醫(yī)院經(jīng)營管理方式的變革，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也會逐漸加大。顯然，社會資本的進(jìn)入將使醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模擴(kuò)大，而單一的規(guī)模擴(kuò)張，必然導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的積累增加，也會影響到醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)安全運(yùn)行。

2.行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院本身所具有的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)特點(diǎn)以及財(cái)務(wù)管理的直接影響，在醫(yī)院這個(gè)行業(yè)中，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的分布越來越來廣泛，例如：隨著開辟綠色通道和人道主義的救援，壞賬、死賬與日俱增，也找不到有效的規(guī)避方式；由于臨床新藥提供的更新頻率的加快，使用藥品的周期受到限制，沉淀的藥品成本直接影響了現(xiàn)金的流轉(zhuǎn)。此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及新農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)療保障政策的廣覆蓋，使得上述醫(yī)療基金的使用管理也面臨諸多問題，醫(yī)療基金結(jié)算被拒絕的風(fēng)險(xiǎn)也大大提高。以上這些醫(yī)院行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)表象，也給醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理帶來了深刻影響。

3.經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)院適應(yīng)市場、行業(yè)的變革，財(cái)務(wù)管理所承受的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)也在不斷地加大。目前，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)基本上實(shí)行政府指導(dǎo)定價(jià)，看上去這種定價(jià)模式相對穩(wěn)定，但是從實(shí)際出發(fā)，這一種方式很難適應(yīng)市場變化的需要，而市場上日益激化的市場戰(zhàn)必定會給醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理帶來巨大的壓力。按照新一輪醫(yī)改政策要求，其中一項(xiàng)為“改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”，即“推進(jìn)醫(yī)藥分開，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道”。當(dāng)藥品加成逐步地退出醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目之后，醫(yī)院必定會損失一條重要的收入渠道，進(jìn)而會增加經(jīng)營成本和財(cái)務(wù)支出。同時(shí)，政府的改革配套措施能否很好地貫徹執(zhí)行將直接影響到醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)供應(yīng)鏈的正常與否，比如，新醫(yī)改中提到的通過設(shè)立“藥事服務(wù)費(fèi)”等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，國家通過中央財(cái)政、地方財(cái)政及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等渠道對醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，而補(bǔ)償款是否及時(shí)、足額以及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是否合理，將極大地影響醫(yī)院正常運(yùn)營。另外，醫(yī)院的科研、績效薪酬等也可能導(dǎo)致醫(yī)院資金短缺，從而給醫(yī)院帶來財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)因素

1.管理風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部控制制度的不盡完善，無法合理保證醫(yī)院經(jīng)營管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息真實(shí)完整，以及提高醫(yī)院經(jīng)營效率和效果，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。

從具體表現(xiàn)形式來看，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)在財(cái)務(wù)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)得到了體現(xiàn)。其一，缺乏資產(chǎn)管理控制力。一方面，對于固定資產(chǎn)投資，不能夠充分地發(fā)揮資金使用效益，在投入資金上缺乏重點(diǎn)方向。對醫(yī)院投資項(xiàng)目，缺乏必要的效益評估，盲目的投資，使得資產(chǎn)閑置的現(xiàn)象較為嚴(yán)重，從而給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致了資金不必要的浪費(fèi)。而投資項(xiàng)目無法快速地回收，加上價(jià)格波動地影響，使得投入資金閑置和流動資金短缺現(xiàn)象并存，從而造成浪費(fèi)出現(xiàn)；另一方面，對流動資產(chǎn)缺乏積極有效管理。存貨的庫存量控制是否科學(xué)合理，庫存物資的管理是否有效執(zhí)行，應(yīng)收醫(yī)療款項(xiàng)的形成、回款的管理措施是否到位等等，都可能影響流動資金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。特別是，對應(yīng)收醫(yī)療款形成原因的管理是否到位（如對醫(yī)療保險(xiǎn)等政策的解讀及醫(yī)療診治行為是否規(guī)范等），則直接影響到醫(yī)療欠費(fèi)的結(jié)算，嚴(yán)重的還可能產(chǎn)生負(fù)債（如罰款）。其二，缺乏實(shí)時(shí)的內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)控力度，未能充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督作用。絕大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)監(jiān)督執(zhí)行都是表面現(xiàn)象，缺少內(nèi)部監(jiān)控體系，更不存在責(zé)任追究制度以及約束體制。

2.分配風(fēng)險(xiǎn)。此外，醫(yī)院必須協(xié)調(diào)處理好發(fā)展與職工利益實(shí)現(xiàn)的關(guān)系，這兩個(gè)方面的關(guān)系也是醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的來源。隨著醫(yī)院融入市場競爭深度地逐漸加劇，競爭壓力也滲透到了醫(yī)院各個(gè)崗位之中，崗位競爭加劇，利益分配矛盾也會隨之提高。醫(yī)院職工短期利益需求和醫(yī)院緩慢發(fā)展的資金投資產(chǎn)生了嚴(yán)重的沖突，醫(yī)院和諧穩(wěn)定與快速發(fā)展要求這一矛盾如何協(xié)調(diào)，進(jìn)而影響到醫(yī)院的籌資、資金流量的控制以及償債能力，在未來的收益中，不確定性因素的增加，也給財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)埋下了隱患。

3.全面預(yù)算管理流于形式，預(yù)算編制不夠精細(xì)化。具體表現(xiàn)在，預(yù)算編制從組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置到實(shí)際執(zhí)行過程的控制，都缺乏有效的管理，究其原因主要是管理意識缺位，醫(yī)院各個(gè)層級的管理人員、普通員工對全面預(yù)算管理所能產(chǎn)生的效率、效益以及預(yù)算編制精細(xì)化的具體要求，普遍認(rèn)為無法做到、也沒有必要。因此，該工作完成的質(zhì)量、效果是可想而知的。同時(shí)，醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的可控性相對被削弱，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)相對被提高。

4.內(nèi)部審計(jì)工作滯后。內(nèi)部審計(jì)是規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，確定醫(yī)院內(nèi)部控制制度的嚴(yán)肅性和有效性的手段之一，但是目前醫(yī)院的審計(jì)都是事后審計(jì)，內(nèi)部審計(jì)工作范圍一般僅限于財(cái)務(wù)收支審計(jì)，同時(shí)兼顧對醫(yī)院經(jīng)營成本有直接影響的諸如物資采購詢價(jià)、基建維修方面等，很少深入到項(xiàng)目審計(jì)和績效審計(jì)，這就使得審計(jì)的監(jiān)督作用不能夠充分地發(fā)揮出來。財(cái)務(wù)和審計(jì)的關(guān)系沒有理順，審計(jì)效力滯后，這也是我們需要改變的地方。

三、防范醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的主要措施

建立健全和完善醫(yī)院的內(nèi)控制度以及有效的執(zhí)行，是有效規(guī)避醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。

（一）醫(yī)院全成本的核算管理需加強(qiáng)

在醫(yī)院內(nèi)部，應(yīng)當(dāng)建立完善的成本管理制度，設(shè)立成本核算管理部門，讓全體醫(yī)務(wù)人員都能夠養(yǎng)成成本管理的全過程意識，將每一位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的職責(zé)落實(shí)，完善績效考核機(jī)制，與醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際利益直接掛鉤，將他們參與的積極性調(diào)動起來。此外，在全成本管理的重點(diǎn)把握上，也需要考慮到醫(yī)院形勢上的變化，從根本上解決醫(yī)院成本問題，為醫(yī)院收益增加而服務(wù)。近幾年，上級主管部門一直都在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行醫(yī)療服務(wù)臨床路徑管理、單病種付費(fèi)的結(jié)算方式，其前提是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠準(zhǔn)確、合理地識別醫(yī)療服務(wù)成本與管理成本，正確分?jǐn)?、?jì)算各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的直接成本和費(fèi)用，為下一步合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供了科學(xué)依據(jù)。因此，建立健全醫(yī)院全成本核算管理制度意義重大。

（二）科學(xué)構(gòu)建全面預(yù)算管理體系

醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算編制工作是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作得以開展、進(jìn)行下去的必要保障，是醫(yī)院整個(gè)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的起點(diǎn)。構(gòu)建完整的預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等一系列管理制度，是避免預(yù)算工作形式化、做好全面預(yù)算管理的根本保障，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供了可能。做好財(cái)務(wù)預(yù)算編制，需要擬定資金的籌集和使用方法。財(cái)務(wù)預(yù)算編制工作能夠?qū)⑨t(yī)院日常開支以及在未來發(fā)展中需要的資金、成本費(fèi)用以及可能獲取的收入聯(lián)系在一起，提供真實(shí)的醫(yī)院開支數(shù)據(jù)，為醫(yī)院運(yùn)行全過程提供了執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、控制依據(jù)。因此，做好醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算編制工作，建立相適應(yīng)的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，有利于控制醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警監(jiān)測指標(biāo)的建立

對于部分財(cái)務(wù)敏感性指標(biāo)，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)做好記錄與觀察，并且綜合的分析管理這一部分敏感性指標(biāo)，從而在醫(yī)院建立起財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，進(jìn)而監(jiān)測預(yù)報(bào)在醫(yī)院運(yùn)營中可能存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。建立財(cái)務(wù)預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)，能夠有效地監(jiān)控醫(yī)院財(cái)務(wù)開支和經(jīng)營，提前做好財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范準(zhǔn)備，避免錯(cuò)誤決策的持續(xù)進(jìn)行，及時(shí)地更改錯(cuò)誤決策。

（四）財(cái)務(wù)管理人員專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)

人是一切因素中最重要的因素。財(cái)務(wù)管理人員素質(zhì)高低決定著財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的大小。在大多數(shù)醫(yī)院中，財(cái)務(wù)管理人員無法適應(yīng)新醫(yī)院會計(jì)制度，跟不上形勢，更談不上風(fēng)險(xiǎn)管理意識和專業(yè)知識，而這正是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在風(fēng)險(xiǎn)的重要影響因素。所以，醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)得以防范的重要標(biāo)準(zhǔn)是專業(yè)財(cái)務(wù)管理人員的配備。如何能夠及時(shí)、完整地收集財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)信息，綜合分析醫(yī)院各個(gè)科室的財(cái)務(wù)報(bào)表和相關(guān)指標(biāo)，準(zhǔn)確地反饋出醫(yī)院財(cái)務(wù)信息，并提出風(fēng)險(xiǎn)防范、規(guī)避的對策等，這對現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的綜合素質(zhì)提出了更高要求。另外，財(cái)務(wù)人員自身對于專業(yè)知識、技能的熟練掌握程度，也是評價(jià)財(cái)務(wù)人員素質(zhì)的重要內(nèi)容，能夠讀懂、看懂（分析）財(cái)務(wù)報(bào)表，才能夠適應(yīng)各個(gè)科室的預(yù)算工作，也才能夠讓醫(yī)院的預(yù)算工作更加規(guī)范與科學(xué)。

（五）資金回收風(fēng)險(xiǎn)的管理

資金回收風(fēng)險(xiǎn)主要是指病患所花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)用不能夠收回，或者是收回不夠及時(shí)，從而產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)以及醫(yī)院周轉(zhuǎn)資金停滯的情況，嚴(yán)重時(shí)，就會出現(xiàn)壞賬、死賬。滯留的醫(yī)保資金，也會造成巨大額度的醫(yī)保欠費(fèi)，占據(jù)了大量的醫(yī)院使用資金；醫(yī)院部分債權(quán)可能因?yàn)閻阂獾奶淤M(fèi)以及社會人道主義救助，從而使得收入無法實(shí)現(xiàn)。最近，在黨的十八大關(guān)于全面建成小康社會和全面深化改革開放的目標(biāo)中提出了“社會保障全民覆蓋，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，從中可以看出，今后醫(yī)保、新農(nóng)合患者的待結(jié)算款占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比重會進(jìn)一步、持續(xù)地?cái)U(kuò)大。因此，應(yīng)收醫(yī)療款管理必須強(qiáng)化，才能夠?qū)?yīng)收款周轉(zhuǎn)率提高，避免資金回收時(shí)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。首先，醫(yī)院的管理層面必須正確解讀國家政策，指導(dǎo)、規(guī)范自身的醫(yī)療服務(wù)行為。其次，合理使用醫(yī)保、新農(nóng)合基金。醫(yī)院通過制定獎(jiǎng)罰措施，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療診治行為，避免診治違規(guī)而遭遇醫(yī)療結(jié)算款被拒付；再者，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)建立診療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控管理，如將藥品比率、一二類藥品使用情況等指標(biāo)處于醫(yī)院實(shí)時(shí)監(jiān)控范圍。最后，財(cái)務(wù)部門對醫(yī)療應(yīng)收款管理工作應(yīng)前移，即結(jié)合預(yù)算管理，指導(dǎo)臨床部門合理使用醫(yī)保、新農(nóng)合基金。

（六）風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)系統(tǒng)需完善

有效地規(guī)避醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督和評價(jià)也是重要的途徑之一。其一，決策評價(jià)的完善，醫(yī)院管理決策的失誤可能產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，科學(xué)性的管理決策才能夠?qū)⒂绊懸蛩睾洼d體等管理決策中存在的問題加以規(guī)避。從源頭上對醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)避，就需要進(jìn)行全過程的財(cái)務(wù)管理監(jiān)督，在風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系中融入市場、政策等方面的影響因素，從而為了決策的制定和調(diào)整提供信息。其二，項(xiàng)目評價(jià)，對于重要的醫(yī)院投資項(xiàng)目和運(yùn)行情況進(jìn)行跟蹤，瞄準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)的萌芽與爆發(fā)兩個(gè)階段，從而針對性地建立評價(jià)指標(biāo)體系，減少項(xiàng)目建設(shè)周期之內(nèi)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并且加以化解。

四、結(jié)語

總之，本文針對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)形式進(jìn)行了綜合分析，并且提出相應(yīng)的改進(jìn)建議?？偟恼f來，隨著不斷深入的醫(yī)療改革，醫(yī)院處于不斷激化的市場競爭環(huán)境中。想要在市場當(dāng)中站穩(wěn)腳跟，謀求更加長遠(yuǎn)的發(fā)展，就需要強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理當(dāng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)的預(yù)測，盡可能地降低、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，將醫(yī)院的損失降到最低限度，才是醫(yī)院健康、持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展的保障。

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（作者單位：柳州市紅十字會醫(yī)院 廣西柳州 545001）

（責(zé)編：賈偉）