謝萍教授治療原發(fā)性痛經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)

謝萍教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，第十批四川省政府有突出貢獻(xiàn)的優(yōu)秀專家，四川省老中醫(yī)藥專家楊家林學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，四川省中醫(yī)藥管理局第二批學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選，國(guó)家教育部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)婦科腫瘤方向?qū)W術(shù)帶頭人。從事臨床、教學(xué)、科研20余年。善治婦科內(nèi)分泌、癥瘕、月經(jīng)不調(diào)等疾病。筆者有幸?guī)煶兄x萍教授，獲益良多?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以資共享。

1 病因病機(jī)

原發(fā)性痛經(jīng)指生殖器官無(wú)明顯器質(zhì)性病變所致的痛經(jīng)，占痛經(jīng)的90%。關(guān)于本病的病機(jī)，謝教授認(rèn)為，痛經(jīng)的發(fā)生，不外乎外感六淫、內(nèi)傷七情使氣血運(yùn)行不暢或子宮、沖任失于煦濡而產(chǎn)生疼痛。其主要發(fā)病機(jī)制可以總結(jié)為“不通則痛”和“不榮則痛”?！吨T病源候論》首立“月水來(lái)腹痛候”，認(rèn)為“婦人月水來(lái)腹痛者，由勞傷血?dú)?，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈”?！毒霸廊珪D人規(guī)》指出：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實(shí)痛者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減，虛痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實(shí)?！彼匦砸钟艋蝽Ｅ瓊?，氣郁不舒，血行失暢，瘀阻子宮、沖任。經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任，或復(fù)為情志所傷，壅滯更甚，“不通則痛”；如《張氏醫(yī)痛》云“經(jīng)行之際……若郁怒則氣逆，氣逆則血滯于腰腿心腹背肋之間，遇經(jīng)行時(shí)則痛而重”。經(jīng)期產(chǎn)后，感受寒邪，或過(guò)食寒涼生冷，寒客沖任，與血相搏，以致子宮、沖任氣血失暢，“不通則痛”?！陡登嘀髋啤芳从小昂疂衲诵皻庖玻瑡D人有沖任之脈居于下焦……經(jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭(zhēng)而作疼痛”。素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或經(jīng)期、產(chǎn)后攝生不慎感受濕熱之邪，與血相搏，流注沖任，蘊(yùn)結(jié)胞中，氣血失暢。經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注，子宮、沖任氣血壅滯更甚，“不通則痛”。脾胃素虛，化源匱乏或大病久病或大失血后氣血不足，沖任氣血虛少，行經(jīng)后血海氣血愈虛，不能濡養(yǎng)沖任、子宮，故“不榮則痛”?！毒霸廊珪D人規(guī)》云“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯”。稟賦素弱，或多產(chǎn)房勞傷損，精血不足，經(jīng)后血?？仗?，沖任、子宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”。

總而言之，導(dǎo)師認(rèn)為本病實(shí)中有虛，虛中夾實(shí)，病位在子宮、沖任，故治療上以調(diào)理子宮、沖任氣血為大法，或理氣行滯，或溫經(jīng)散寒，或清熱利濕，或益氣養(yǎng)血，或補(bǔ)腎益氣。戴氏曰：“經(jīng)事來(lái)而腹痛者，經(jīng)事不來(lái)而腹亦痛者，皆血之不調(diào)故也。欲調(diào)其血，先調(diào)其氣?！薄兜は姆ā分赋觥敖?jīng)水將來(lái)作痛者，血實(shí)也，四物加桃仁、黃連、香附，臨行時(shí)腰腹疼痛，乃是郁滯，有瘀血，宜四物加紅花、桃仁、莪術(shù)、元胡、香附、木香”。

2 論治經(jīng)驗(yàn)

導(dǎo)師根據(jù)病情虛實(shí)的不同，并結(jié)合臨床常見(jiàn)病例，將本病分為5型論治。

2.1 氣滯血瘀型 經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，經(jīng)血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，塊下痛暫減，乳房脹痛，胸悶不舒；舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦。偏于氣滯者，方用金鈴四逆四物加雞血藤、益母草、廣木香、制香附；痛甚者，加乳香、沒(méi)藥；《張氏醫(yī)痛》“經(jīng)行之際……若郁怒則氣逆，氣逆則血滯于腰腿心腹背肋之間，遇經(jīng)行時(shí)則痛而重”。肝失條達(dá)，沖任氣血郁滯，經(jīng)血不利，不通則痛。方中金鈴子散出自《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》，延胡索、川楝子疏肝行氣，活血止痛；四逆散理氣行滯，緩急止痛；四物湯補(bǔ)而不滯，滋而不膩，養(yǎng)血活血；雞血藤補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)；益母草活血祛瘀調(diào)經(jīng)；木香、香附行氣止痛，諸藥配伍，使肝氣疏，氣血調(diào)，經(jīng)行暢，疼痛自不發(fā)生。偏于血瘀者，血府逐瘀湯加雞血藤、水蛭、蒲黃、血竭末、三七粉。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，方中當(dāng)歸、生地、柴胡養(yǎng)血活血，清熱疏肝，桃仁、赤芍、紅花逐瘀活血；川芎為血分氣藥，枳殼擅長(zhǎng)理氣疏肝，二者合用，助本方理氣活血，并有調(diào)理肝脾作用，桔梗引藥上引，牛膝引邪下行，諸藥配伍，共成活血逐瘀，理氣疏肝之劑。加雞血藤補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)，水蛭破血逐瘀，蒲黃、血竭末、三七粉化瘀止痛，諸藥合用，瘀血得散，沖任、子宮氣血調(diào)和流暢，自無(wú)疼痛之虞。

2.2 寒凝血瘀型 經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減；月經(jīng)或見(jiàn)推后、量少，經(jīng)色黯而又瘀塊；面色青白、肢冷畏寒；舌黯苔白，脈沉緊。方用艾烏四逆活絡(luò)效靈丹加九香蟲。方中艾葉溫經(jīng)散寒止痛，烏藥行氣止痛、溫腎散寒；氣行則血行，四逆散疏肝理氣助血行；活絡(luò)效靈丹出自純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，由當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥組成，具有活血通絡(luò)、化瘀止痛的功效，九香蟲理氣止痛，溫中助陽(yáng)。冷痛甚，加干姜、吳茱萸溫經(jīng)散寒。配合外用藥小茴香200 g鹽炒熱敷小腹，寒散血行，沖任、氣血通暢，通則不痛。

2.3 濕熱瘀阻型 經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛，有灼熱感；或平時(shí)小腹疼痛，經(jīng)前加??；經(jīng)血量多或經(jīng)期長(zhǎng)，色黯，質(zhì)稠或夾黏液；平素帶下量多，色黃質(zhì)稠有臭味；或伴有低熱起伏，小便黃赤；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。方用金鈴四逆四妙散失笑散加車前子、薏苡仁。金鈴子散疏肝理氣，活血止痛；四逆散疏肝行氣，緩急止痛；四妙散清利下焦?jié)駸幔ι⒒钛鲋雇?，加車前子、薏苡仁增?qiáng)清熱除濕之功。濕去熱清，氣血調(diào)和，疼痛自止。

2.4 氣血虛弱型 經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適；月經(jīng)量少，色淡，質(zhì)清?。幻嫔珶o(wú)華，頭暈心悸，神疲乏力；舌質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú)力。方用圣愈湯加雞血藤、甘草，配合中成藥胎寶膠囊補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛。方中圣愈湯出自《醫(yī)宗金鑒》，由補(bǔ)脾益氣之人參、黃芪，養(yǎng)血和血之四物湯組成，雞血藤補(bǔ)血活血，通絡(luò)止痛，甘草緩急止痛，諸藥合用，氣充血沛，子宮、沖任復(fù)其濡養(yǎng)，自無(wú)疼痛之患。

2.5 腎氣不足型 經(jīng)期或經(jīng)后小腹綿綿作痛，伴腰骶酸痛；經(jīng)色黯淡，量少質(zhì)稀，頭暈耳鳴，面色晦暗，健忘失眠，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。方用壽胎五子加減。壽胎丸出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方中菟絲子補(bǔ)腎益精，桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝腎，固沖任；阿膠滋養(yǎng)陰血，使沖任血旺；五子衍宗丸為“古今種子第一方”，方中菟絲子溫腎壯陽(yáng)力，枸杞填精補(bǔ)血，覆盆子甘酸微溫，固精益腎，去掉酸澀之五味子和通瀉之車前，上藥合用，腎氣實(shí)，陰血充沛，子宮沖任得以濡養(yǎng)，則疼痛自止。腎精不足，加補(bǔ)骨脂、黃精；腎陰虧虛，加女貞子、龜板膠；腎陽(yáng)不足，加巴戟天、鹿角膠。

3 結(jié)語(yǔ)

痛經(jīng)是婦科常見(jiàn)病，有統(tǒng)計(jì)資料顯示，高中生發(fā)生率超過(guò)60%，發(fā)病程度之高、范圍之廣、周期之近、痛苦之大，嚴(yán)重影響了廣大女性的正常工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師運(yùn)用中醫(yī)“治未病”思想，在治療該病時(shí)強(qiáng)調(diào)，實(shí)性痛經(jīng)，以經(jīng)前3天開(kāi)始用藥為宜，一直服用之經(jīng)行第二天，3個(gè)月為1個(gè)療程，臨床療效顯著。虛性痛經(jīng)，則應(yīng)遵循“治病必求其本”的原則，宜在平時(shí)服藥，以增強(qiáng)體質(zhì)，在經(jīng)期則加入調(diào)經(jīng)止痛之品以增強(qiáng)療效。此外，經(jīng)期注重保暖，調(diào)暢情志，少吃寒涼、生冷或辛辣等刺激性食物，生活有節(jié)，起居有常，以達(dá)未病先防之功。

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