認(rèn)知行為療法結(jié)合臨床管理對改善乳腺癌患者術(shù)后抑郁焦慮情緒的療效觀察

王 逸，吳巧益，李長瑾，何金彩，鄭樂環(huán)，吳 珊

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球呈上升趨勢。與全球其他地區(qū)一樣，我國過去30年中女性乳腺癌病死率呈持續(xù)上升的趨勢［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國女性乳腺癌發(fā)病率已位居所有女性癌癥的第1位，病死率位居第6位［2］。乳房作為女性的一個(gè)特殊器官，對于女性的形體及生育功能具有其特殊意義，研究表明乳腺癌患者存在不同程度的焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等負(fù)性情緒，其焦慮抑郁的情緒明顯高于正常人群［3－4］。這種負(fù)性情緒不但影響患者手術(shù)時(shí)機(jī)體狀態(tài)和術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)，也會(huì)造成乳腺癌患者的行為退化及治療中斷，因此對乳腺癌患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)非常重要。認(rèn)知行為治療是一組治療方法的總稱，這組方法強(qiáng)調(diào)認(rèn)知活動(dòng)在心理或行為問題的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸中起著非常重要的作用，在治療過程中既采用各種認(rèn)知矯正技術(shù)，又采用行為治療技術(shù)。臨床管理是目前一種明確的心理治療研究的對照方法，相當(dāng)于心理治療的安慰效應(yīng)劑。本研究通過對乳腺癌術(shù)后抑郁焦慮患者進(jìn)行心理干預(yù)，評價(jià)認(rèn)知行為療法的干預(yù)效果，以期改善患者心理狀況，并為制定合理有效的干預(yù)模式提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：2名主治醫(yī)師及以上職稱的臨床綜合科醫(yī)生診斷，符合乳腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］、病理檢查確診的女性乳腺癌患者，實(shí)施乳腺癌切除手術(shù)1周后，有抑郁或焦慮主訴和癥狀；漢密頓抑郁量表（HAMD）評分≥14分或／和漢密頓焦慮量表（HAMA）≥14分，有一定的閱讀理解能力（獨(dú)立或幫助下能完成自評量表），簽署知情同意書，年齡20～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往診斷精神障礙或抑郁癥，曾有乙醇、藥物濫用者；近1個(gè)月內(nèi)使用過抗抑郁藥物、抗精神病藥物或接受任何形式的心理治療，或參加其他臨床試驗(yàn)的患者；合并有心腦血管、肝腎功能障礙等嚴(yán)重疾病者，聽力、視力、理解能力障礙者，抑郁癥狀嚴(yán)重，有自殺傾向者；根據(jù)臨床醫(yī)生判斷不能或不會(huì)依從治療方案者。退出標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)期間依從性差者；試驗(yàn)期間抑郁加重，出現(xiàn)嚴(yán)重自殺傾向，需要緊急干預(yù)者；臨床醫(yī)生認(rèn)為有其他情況而應(yīng)該中止者。2011年8月至2012年2月，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附屬第二醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者104例，采用隨機(jī)、單盲法對照研究設(shè)計(jì)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各52例。干預(yù)組在研究過程中流失3例，流失率為5.8%；對照組流失2例，流失率為3.8%。研究對象一般情況見表1。

表1 干預(yù)組和對照組一般情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用臨床管理的方法，主要內(nèi)容包括術(shù)后常規(guī)護(hù)理知識(shí)、術(shù)后常見并發(fā)癥、飲食問題、失眠的自我調(diào)節(jié)、PICC 的護(hù)理知識(shí)、治療相關(guān)問題、康復(fù)鍛煉、乳腺癌術(shù)后的自查方法及其他相關(guān)知識(shí)。實(shí)施過程中研究者主要向受試者宣教相關(guān)的知識(shí)或?qū)κ茉囌咚P(guān)心的問題進(jìn)行解答，并不涉及受試者情緒和認(rèn)知方面的問題。本研究中的臨床管理采用每次20～25min的半定式訪談，共9次。第1次和第9次以個(gè)別訪談的方式進(jìn)行，實(shí)施者與患者在個(gè)別訪談室內(nèi)采用一對一面談的形式進(jìn)行，時(shí)間約20min；正式的團(tuán)體活動(dòng)為第2～8次，其中第2次至第5次的活動(dòng)為每周1 次，第6 次至第8 次的活動(dòng)為每兩周1次。研究者在每次具體實(shí)施過程中首先與受試者進(jìn)行交談，發(fā)現(xiàn)其突出存在的問題，對其進(jìn)行科普宣教，然后介紹乳腺癌患者生活中和治療期間的相關(guān)知識(shí)。為期12周，并在第0、2、4、8、12周對所有受試者進(jìn)行療效評價(jià)。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組患者采用認(rèn)知行為治療結(jié)合臨床管理的方法，由經(jīng)過培訓(xùn)的、持有國家二級心理咨詢師證書的在讀研究生實(shí)施。認(rèn)知行為治療方案分3個(gè)階段實(shí)施，第一階段為概念階段，即建立工作關(guān)系；第二階段是技能獲得和復(fù)述階段，即明確壓力源、認(rèn)知干預(yù)、行為應(yīng)對；第三階段為應(yīng)用和完成階段，即應(yīng)用于實(shí)際，回訪檢測認(rèn)知行為治療的療效。此認(rèn)知行為治療采用個(gè)別和團(tuán)體相結(jié)合的方式進(jìn)行，流程安排及療效評價(jià)時(shí)間與對照組同步，具體活動(dòng)方案見表2，團(tuán)體活動(dòng)在團(tuán)體輔導(dǎo)室進(jìn)行，每次約30 min。每次團(tuán)體成員為5～6例一組，分10組完成。

表2 認(rèn)知行為治療方案表

1.3 評價(jià)工具 采用HAMD 和HAMA 評價(jià)患者的抑郁、焦慮情況。HAMD 共17個(gè)項(xiàng)目，評分標(biāo)準(zhǔn)［6］：總分＜7分為正常，7～17分為可能有抑郁癥，＞17～24 分為肯定有抑郁癥，＞24 分為嚴(yán)重抑郁癥。該量表信度為0.88～0.99，效度為0.92。HAMA 共14個(gè)項(xiàng)目，評分標(biāo)準(zhǔn)［6］采用0（無癥狀）～4（極重）5級計(jì)分，總分在7～17分為可能有焦慮癥，＞17～24 分為肯定有焦慮癥，＞24 分為嚴(yán)重焦慮癥。該量表總分信度為0.93，效度良好能很好反應(yīng)焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 測試數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和分析，采用x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、重復(fù)度量方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療各階段HAMD 得分與基線期得分差值間比較 見表3。

表3 兩組患者各治療階段HAMD得分與基線期得分差值間的比較

表3 兩組患者各治療階段HAMD得分與基線期得分差值間的比較

注：組內(nèi)比較1）P＜0.05，2）P＜0.01；組間比較3）P＜0.05

時(shí) 間 干預(yù)組（n＝49） 對照組（n＝50）Week0－2 1.25±4.95 0.22±2.06 Week0－4 1.71±4.611） 0.08±3.61 Week0－8 3.12±5.292） 0.92±3.643）Week0－12 4.04±5.102） 0.68±3.763）

2.2 兩組患者各治療階段HAMA 得分與基線期得分差值間的比較 見表4。

表4 兩組患者各治療階段HAMA得分與基線期得分差值間的比較

表4 兩組患者各治療階段HAMA得分與基線期得分差值間的比較

注：組內(nèi)比較1）P＜0.05，2）P＜0.01；組間比較3）P＜0.05

時(shí) 間 干預(yù)組（n＝49） 對照組（n＝50）Week0－2 2.33±2.912） 0.06±2.643）Week0－4 2.47±2.642） 0.92±2.521）3）Week0－8 3.24±3.412） 2.28±3.412）Week0－12 4.06±4.362） 2.58±3.932）

3 討 論

乳腺癌改良根治術(shù)后患者較其他許多惡性腫瘤患者有更多的精神壓力及負(fù)擔(dān)［7］。相關(guān)研究也表明焦慮和抑郁是癌癥患者常見的癥狀［8］。Ouwens等［9］的研究證實(shí)，心理干預(yù)能夠提高機(jī)體免疫力，增加癌癥患者的抵抗能力，對其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸都起著積極作用。本研究針對乳腺癌患者術(shù)后的生理、心理特征，以認(rèn)知行為療法為指導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)方案的設(shè)計(jì)，通過針對患者術(shù)后的情緒問題，對干預(yù)組設(shè)計(jì)了相應(yīng)的心理干預(yù)方案，即在臨床管理的基礎(chǔ)上對患者實(shí)施認(rèn)知行為療法。研究結(jié)果顯示，在改善抑郁情緒方面，干預(yù)組從第4周開始與基線期出現(xiàn)顯著差異，而對照組從研究開始到結(jié)束一直未出現(xiàn)顯著差異；干預(yù)組和對照組各治療階段抑郁評分與基線期的差值從第8周開始顯示出差異?？赡苁请S著治療的實(shí)施，干預(yù)組愈加顯現(xiàn)出其對抑郁水平的改善效果，遠(yuǎn)快于對照組。上述兩項(xiàng)分析說明認(rèn)知行為療法結(jié)合臨床管理能有效改善抑郁情緒，而單一的臨床管理不能改善患者的抑郁情緒。同時(shí)本研究還顯示，在改善焦慮情緒方面，干預(yù)組見效比對照組快，兩組的焦慮水平從第2周開始便出現(xiàn)顯著差異，且干預(yù)組各時(shí)間點(diǎn)焦慮水平變化較大。干預(yù)第8周，兩組的焦慮水平無顯著差異，可能是因?yàn)楦深A(yù)組患者的焦慮水平已經(jīng)下降到一個(gè)較低水平，改善的程度相較之前有所減少，另外，患者經(jīng)歷了手術(shù)治療后，對其焦慮情緒的降低也有所幫助。因此，在面對乳腺癌患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員不僅需要為其提供生理方面的支持，還要在日常護(hù)理中重視觀測評估患者的心理狀況（尤其是焦慮、抑郁情況），并提供心理方面的支持，在必要時(shí)通過相關(guān)人員對其進(jìn)行針對性的、有效的心理干預(yù)來增加其信心并能積極配合治療，從而保證療效，并且為患者以后的生活質(zhì)量打下良好的心理基礎(chǔ)。

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［3］張晶，李楠.乳腺癌術(shù)后患者心理評估及其干預(yù)模式的研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（11）：1226－1227.

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