全科醫(yī)生之困

全科醫(yī)生在中國還是個(gè)新名詞，相關(guān)制度的建立僅僅開始于兩年前。2011年6月22日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定建立全科醫(yī)生制度。時(shí)至今日，中國仍在努力“整編”出一支全科醫(yī)生隊(duì)伍，以應(yīng)對(duì)越來越重的醫(yī)療壓力。

在國外，全科醫(yī)生已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“半邊天”：全科醫(yī)生們所受的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)使之能夠從事內(nèi)外科等若干領(lǐng)域的服務(wù)；必要時(shí)，全科醫(yī)生也適度地利用社會(huì)資源及?？谱稍儯瑸閭€(gè)人及其家庭提供連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。

老年人的社交場(chǎng)所

2013年8月初的上海，平均溫度達(dá)到 40. 8攝氏度，在熱得誰都不愿意出門的天氣里，上海徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍接待了1800名左右的患者掛號(hào)。

這里的患者90%左右都是老人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自助掛號(hào)機(jī)從早上7點(diǎn)15分開始工作，老人經(jīng)常穿著拖鞋睡衣，先過來掛個(gè)號(hào)，然后提著購物袋去周圍的菜場(chǎng)買菜買早點(diǎn)，8點(diǎn)左右再回醫(yī)院看病。

康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有30名全科醫(yī)生，管理著住在這里的9萬多社區(qū)居民，基本上平均每千人有3名全科醫(yī)生負(fù)責(zé)。

“我們這里平時(shí)門診掛號(hào)大約有每天2000人左右，有一年過春節(jié)的前一天，達(dá)到4000多人?！?康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科副主任醫(yī)師李震宇對(duì)《瞭望東方周刊》介紹，老年人有備藥的習(xí)慣，而常用的老年人用藥這里幾乎都有。

李震宇提供的上海市有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，上海老年人每年看病20～30次。老年人一般患有慢性病的居多，再加之行動(dòng)不便等特點(diǎn)，讓他們更傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。“這里有點(diǎn)像老年人的社交場(chǎng)所。”李震宇形容。

上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的前身一般都是地段醫(yī)院，“當(dāng)時(shí)地段醫(yī)院的用藥自主權(quán)比現(xiàn)在大得多，可以使用1400多種藥?！钡缃?，用藥限制已經(jīng)成為影響到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的可見因素了?！艾F(xiàn)在PCI圍手術(shù)期的用藥70%不能在社區(qū)得到滿足，慢性肝炎抗病毒用藥100%不能在社區(qū)得到滿足，這樣的用藥環(huán)境肯定會(huì)導(dǎo)致病患倒流。”李震宇補(bǔ)充。

目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心里，連透析腎病的治療也無法進(jìn)行。李震宇介紹，有一次他去臺(tái)灣地區(qū)學(xué)習(xí)，看到一家私人診所都能開展透析服務(wù)，每個(gè)月可以為50名患者治療，他感到很震驚。

“現(xiàn)在大醫(yī)院?？崎T診做的工作和社區(qū)門診差別不大，不能體現(xiàn)?？频膬r(jià)值。”李震宇說。

首都醫(yī)科大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系主任崔樹起教授告訴《瞭望東方周刊》，“全科醫(yī)生服務(wù)的應(yīng)該是全部人群，而不僅僅是老年人，全科醫(yī)生的作用基本上是負(fù)責(zé)預(yù)防、治療以及保健。?？漆t(yī)生坐等病人是無法充當(dāng)預(yù)防疾病的主力軍的?！?他認(rèn)為，在中國看病難看病貴的國情下，全科醫(yī)生的功能還未完全發(fā)揮。

全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，每2000人擁有一名全科醫(yī)生才能夠滿足新世紀(jì)的健康需求。

中國在“十二五”計(jì)劃中明確指出，到2015年，將通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和規(guī)范化培養(yǎng)等多種途徑，培養(yǎng)15萬名全科醫(yī)生，使每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均有全科醫(yī)生。

而中國目前的全科醫(yī)生和助理醫(yī)生只有7. 8萬人，而且學(xué)歷整體偏低，如果要達(dá)到《指導(dǎo)意見》中的相關(guān)目標(biāo)，即2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3個(gè)合格全科醫(yī)生，至少需要27萬到41萬名高素質(zhì)的從業(yè)者。

不過，有關(guān)部門正在通過多種方式“整編”出一支全科醫(yī)生隊(duì)伍。

多數(shù)全科醫(yī)生眼下都是由內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗而來，一般通過600個(gè)學(xué)時(shí)的崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)，考試合格再參加全科醫(yī)師資格考試，通過考試經(jīng)過批準(zhǔn)注冊(cè)后，方可成為全科醫(yī)生。

“專科醫(yī)生專業(yè)訓(xùn)練面很窄，對(duì)于門診的全面應(yīng)診能力受限，而全科醫(yī)生的主要功力是在門診，即使在很簡單的設(shè)備條件下也應(yīng)能判斷病人病情的輕重，這正是現(xiàn)在我國大部分全科醫(yī)生缺少的。”崔樹起說。

2010年開始，我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+ 3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)?！拔覀冡t(yī)院只有3個(gè)這種模式培養(yǎng)的全科醫(yī)生。這種人才少，領(lǐng)導(dǎo)也重視，希望之后每年能夠引進(jìn)2～3名?！崩钫鹩钫f。

崔樹起透露，門診教學(xué)嚴(yán)重不足已成為全科醫(yī)生培養(yǎng)的一大問題。他介紹，在國外，全科醫(yī)生的培養(yǎng)要求通過醫(yī)學(xué)院的通識(shí)教育后，再經(jīng)過3年的全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育/職業(yè)教育才能成為全科醫(yī)生；這3年中，要在全科醫(yī)學(xué)門診經(jīng)過帶教醫(yī)生直接指導(dǎo)、監(jiān)管，直至獨(dú)立接診病人三個(gè)階段的訓(xùn)練，并完成數(shù)千病人的門診接診數(shù)，達(dá)到獨(dú)立行醫(yī)的水平后，才可畢業(yè)。“只有本身是全科醫(yī)生的人才能勝任帶教老師，靠專科醫(yī)生是無法培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)的思維和門診技能的?！?/p>

除此以外，在缺醫(yī)少藥地區(qū)還有更大一批類似全科醫(yī)生的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”，而他們大多沒有醫(yī)生執(zhí)照?！八麄儗?shí)際上還是農(nóng)民，但是中國缺醫(yī)少藥的地區(qū)還得依靠他們提供醫(yī)療服務(wù)?！贝迾淦鹫f，“其中只有10%～15%的鄉(xiāng)村醫(yī)生考上了助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師。”

2011年， 《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》到期，越來越少的人愿意做鄉(xiāng)村醫(yī)生，這也使得農(nóng)村缺醫(yī)少藥的情況更加突出。

“村衛(wèi)生院要做到全部配備，是有一定困難的。按照國家要求，社會(huì)人員需要通過國家的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，然后才能去村診所和衛(wèi)生院當(dāng)全科醫(yī)生，但現(xiàn)實(shí)情況是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所醫(yī)生往往達(dá)不到這個(gè)要求。” 江蘇省鹽城市建湖縣近湖鄉(xiāng)醫(yī)院副院長薛正清對(duì)《瞭望東方周刊》坦言。

中國科學(xué)院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長、協(xié)和醫(yī)科大學(xué)副校長曾益新曾經(jīng)透露過一組數(shù)據(jù)：在法國每千人擁有1. 6名全科醫(yī)生，1. 7名?？漆t(yī)生；在美國每千人擁有1. 0名全科醫(yī)生，1. 5名?？漆t(yī)生；澳大利亞每千人擁有1. 4名全科醫(yī)生，1. 4名?？漆t(yī)生。

但我國的現(xiàn)實(shí)是，衛(wèi)生人力資源不足，平均每千人的醫(yī)生數(shù)都還不夠多，地區(qū)之間差別也很大，全科醫(yī)生就更加匱乏了。

醫(yī)生和病人都難留住

一些醫(yī)學(xué)院正在開始培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，但并不一定留得住人才。薛正清說，“大學(xué)生畢業(yè)喜歡往城市里面鉆。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院給大學(xué)生以正式的編制，但是在具體選擇的時(shí)候，也是喜歡靠近縣城區(qū)的醫(yī)院就業(yè)。”

全科醫(yī)生留不住的原因還有編制。“我曾經(jīng)接觸過一個(gè)社區(qū)，只有三個(gè)編制，卻要管理幾萬人口的健康問題。與大醫(yī)院相比，社區(qū)醫(yī)院明顯處于不利地位。”崔樹起說。全科醫(yī)生有專門的職稱晉升途徑。李震宇稱，“每年晉升副高的名額是70個(gè)，上海有副高職稱的全科醫(yī)生有500人左右，徐匯現(xiàn)有80個(gè)副高職稱的全科醫(yī)生，我們醫(yī)院有9個(gè)?！痹谒磥?，即便這樣，與大醫(yī)院相比，晉升的途徑更加難一些。

在上海康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一個(gè)全科醫(yī)生的稅后年薪大約在9萬元?！吧虾Ｈ漆t(yī)生的工資水平算是高的，有些地區(qū)，即使有編制的全科醫(yī)生，工資也低于當(dāng)?shù)仄骄べY水平?！贝迾淦鹫f。

這確實(shí)是個(gè)普遍存在的問題。薛正清說，“全科醫(yī)生工資完全依賴財(cái)政撥款，相對(duì)來說待遇比較低，從而導(dǎo)致了工作人員普遍積極性不太高?！倍趪H上，瑞典的全科醫(yī)生收入是社會(huì)平均收入的2. 2倍；英國的全科醫(yī)生收入是社會(huì)平均收入的4. 2倍；美國全科醫(yī)生收入是社會(huì)平均收入的3. 3～3. 7倍。

留不住醫(yī)生的另一面是留不住患者。

“上海的醫(yī)?？ㄊ褂梅秶泻艽蟮淖杂啥?，一家社區(qū)醫(yī)院硬件、軟件條件好，患者自然愿意來?！崩钫鹩顚?duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很有信心，但并不是每個(gè)社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都能有這樣的底氣。

“全科醫(yī)生關(guān)鍵是首診，但現(xiàn)在做不到，病人們總是趨高趨全，無論大病小病患者都要找專家?！崩钫鹩钫f。

“病人會(huì)擔(dān)心社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的水平，這也是有道理的。首診一定要保證病人的安全。目前全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量還亟待提高。如果若干年以后，還是做不到全科醫(yī)生的首診服務(wù)，那就還沒有實(shí)現(xiàn)我們建立全科醫(yī)生制度的目標(biāo)。”崔樹起說。