淺析甲癌手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生

王亞雷

（遼寧省凌源市中心醫(yī)院 普外科，遼寧 凌源122500）

淺析甲癌手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生

王亞雷

（遼寧省凌源市中心醫(yī)院 普外科，遼寧 凌源122500）

目的 探討甲癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生原因及對策。方法 筆者就我院2010年2月至2013年6月甲癌手術(shù)238例治療病例的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 甲狀腺大部分切除術(shù)并發(fā)癥總計(jì)29例，全甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥總計(jì)3例，淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥總計(jì)138例。結(jié)論 對預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除術(shù)的指征需從嚴(yán)掌握。

甲癌；手術(shù)；并發(fā)癥；頸淋巴結(jié)清除術(shù)

經(jīng)過多年發(fā)展，甲狀腺手術(shù)病死率已經(jīng)明顯降低，目前在0.3%以下。但至今初次手術(shù)主要并發(fā)癥總發(fā)生率仍高達(dá)20%以上[1]，甲狀腺手術(shù)是一把“雙刃劍”，必須嚴(yán)肅對待甲狀腺手術(shù)，重視并發(fā)癥的防范與治療[2]。甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥不少，尤以甲癌手術(shù)多見。我院自2010年2月至2013年6月共行甲癌手術(shù)238例，筆者就甲狀腺癌手術(shù)治療病例的臨床資料進(jìn)行分析，以期探討甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因及對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2010年2月至2013年6月共行甲癌手術(shù)238例，均經(jīng)病理確診。其中乳頭狀癌50例，髓樣癌48例，濾泡狀癌49例，分化型甲狀腺癌共53例，未分化癌38例，男69例，女169例，年齡范圍為16～71歲，平均（51.4±6.5）歲。

1.2 手術(shù)方式與并發(fā)癥

238例，切取活檢23例，甲狀腺大部切除107例，單純?nèi)谞钕偾谐?例，甲狀腺全或次全切除加同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃104例，進(jìn)行資料分析，其中發(fā)生16種并發(fā)癥計(jì)170例次。手術(shù)死亡1例，病死率為0.4%。并發(fā)癥：出血和呼吸道阻塞14例（5.88%）（其中甲狀腺大部分切除術(shù)6例，淋巴結(jié)清掃術(shù)8例）；喉返神經(jīng)損傷46例（19.33%）（其中甲狀腺大部分切除術(shù)17例，全甲狀腺切除術(shù)1例，淋巴結(jié)清掃術(shù)28例）；喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷4例（1.68%）（甲狀腺大部分切除術(shù)2例，淋巴結(jié)清掃術(shù)2例）；副神經(jīng)損傷22例（9.24%）（淋巴結(jié)清掃術(shù)2例）；面神經(jīng)頜下肢損傷4例（1.68%）（淋巴結(jié)清掃術(shù)4例）；迷走神經(jīng)損傷1例（0.42%）（淋巴結(jié)清掃術(shù)1例）；頸內(nèi)靜脈損傷1例（0.42%）（淋巴結(jié)清掃術(shù)1例）；頸靜脈急性回流受阻1例（0.42%）（淋巴結(jié)清掃術(shù)1例）；面部淋巴回流受阻26例（10.92%）（淋巴結(jié)清掃術(shù)26例）；氣胸7例（2.94%）（其中全甲狀腺切除術(shù)1例，淋巴結(jié)清掃術(shù)6例）；胸導(dǎo)管損傷4例（1.68%）（淋巴結(jié)清掃術(shù)4例）；甲狀旁腺功能減退6例（2.52%）（淋巴結(jié)清掃術(shù)6例）；甲狀腺功能減退2例（0.84%），（其中全甲狀腺切除術(shù)1例，淋巴結(jié)清掃術(shù)1例）；肺部并發(fā)癥2例（0.84%）（淋巴結(jié)清掃術(shù)2例）；傷口感染20例（8.4%）（其中甲狀腺大部分切除術(shù)4例，淋巴結(jié)清掃術(shù)16例）；頸側(cè)皮下小結(jié)10例（4.2%）（淋巴結(jié)清掃術(shù)10例）。

2 結(jié) 果

甲狀腺大部分切除術(shù)并發(fā)癥總計(jì)29例，全甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥總計(jì)3例，淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥總計(jì)138例。

3 討 論

3.1 出血及呼吸道阻塞

甲癌手術(shù)后出血主要威脅首先是壓迫呼吸道，當(dāng)然有時(shí)呼吸道阻塞還可由于氣管插管及氣管外壁的廣泛手術(shù)造成的水腫所致。大多出現(xiàn)在術(shù)后24 h，患者訴說疼痛，頸部腫大，呼吸短促。需手術(shù)止血及氣管切開。出血主要是由于甲狀腺殘面縫合不妥或帶狀肌、胸鎖乳突肌斷端止血不善而引起。手術(shù)范圍并不是出血的主要因素，關(guān)鍵在于認(rèn)真止血。在縫合傷口前取掉墊于肩后的枕頭，并由麻醉師行氣管吸痰，將有助于對滲血的觀察。文獻(xiàn)報(bào)道[3]甲狀腺切除后，軟化氣管壁塌陷引起窒息?？勺鳉夤芮虚_或器官環(huán)皮膚懸吊。

3.2 神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)在甲癌手術(shù)中最易損傷，約占手術(shù)病例的19.33%。按術(shù)式方式比較，淋巴結(jié)清掃術(shù)組為26.92%（28/104）。甲狀腺大部切除組為15.89%（17/107），全甲狀腺切除術(shù)組為25%（1/4）。本次研究發(fā)現(xiàn)首次手術(shù)患者中占17.22%，兩次以上手術(shù)患者中占24.3%，可見出癌腫本身因素外，手術(shù)范圍廣及再次手術(shù)均可增加損傷機(jī)會。術(shù)中仔細(xì)止血，操作輕柔及注意識別喉返神經(jīng)的解剖對預(yù)防損傷甚為重要。本組患者聲嘶癥狀均于術(shù)后3～6個(gè)月由對側(cè)聲帶代償?shù)靡跃徑狻?/p>

喉上神經(jīng)內(nèi)支支配上喉及會厭感覺，損傷后將引起進(jìn)食嗆咳，約占手術(shù)患者的1.68%，均發(fā)生于全甲狀腺切除或淋巴結(jié)清掃者。本組1例系淋巴結(jié)清掃后患者，嚴(yán)重嗆咳無法進(jìn)食，不得已作胃造口，1個(gè)月后始進(jìn)干食。

喉上神經(jīng)外支支配環(huán)甲肌運(yùn)動，傷后不易察覺，需要在大聲說唱時(shí)才能證實(shí)。常由于大塊結(jié)扎上肢血管所致。本組中無記載，但實(shí)際發(fā)生率不低于內(nèi)支損傷。

副神經(jīng)損傷占9.24%，主要與清除頸后三角淋巴結(jié)有關(guān)。此外本組尚有面神經(jīng)下頜支損傷及迷走神經(jīng)切斷，均系操作粗疏所致。1例淋巴結(jié)清掃術(shù)后，局部出現(xiàn)“板機(jī)點(diǎn)”一觸即誘發(fā)咳嗽，可能該處與迷走神經(jīng)有粘連。

3.3 頸部大血管損傷

可引起大出血，且頸內(nèi)靜脈撕破可吸入空氣，造成栓塞，尤應(yīng)警惕。本組一例淋巴結(jié)清掃術(shù)中因分離撕破近顱側(cè)頸內(nèi)靜脈，經(jīng)切斷結(jié)扎，術(shù)后20 h訴頭痛，呼吸深快發(fā)紺，繼之昏迷死亡。傷口內(nèi)無出血及氣管阻塞。

3.4 頸靜脈急性回流受阻及淋巴結(jié)回流受阻

本組1例分期雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，相隔1年，第2次清掃術(shù)中發(fā)生頸靜脈急性回流受阻，經(jīng)甘露醇及氫化可的松靜脈滴注，24 h后癥狀消退，無顱內(nèi)壓增高情況。自此我院凡作雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，必保留一側(cè)頸內(nèi)靜脈，再未發(fā)生此并發(fā)癥。并可縮短兩次清掃的間隔，有利于治療。單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清除術(shù)，術(shù)后5～8 d可逐漸出現(xiàn)同側(cè)頜面部水腫，不伴發(fā)紺，系淋巴回流受阻，持續(xù)時(shí)間為3～6個(gè)月。本組并發(fā)癥發(fā)生率約為25%（26/104）。

3.5 氣胸

解剖鎖骨上淋巴結(jié)或胸骨后甲狀腺可誤傷胸膜，一旦出現(xiàn)呼吸變化即要檢查有無氣胸存在。多數(shù)予胸膜修補(bǔ)及胸腔穿刺很快恢復(fù)。本組約占2.94%，主要發(fā)生于淋巴結(jié)清掃患者。

3.6 胸導(dǎo)管損傷

頸淋巴結(jié)清除手術(shù)有可能損傷頸段胸導(dǎo)管或淋巴管，乳糜外溢。本組并發(fā)率占淋巴結(jié)清掃者的3.85%（4/104），這和國內(nèi)相關(guān)報(bào)道不符[4]。大多在術(shù)中已發(fā)現(xiàn)或可疑損傷，經(jīng)縫扎及引流，術(shù)后仍有少量乳糜流出，一般1周左右停止。本組1例大量乳糜流出，經(jīng)碘仿紗條填塞，吸引及全身支持等，術(shù)后1個(gè)月才停止外溢，傷口歷經(jīng)數(shù)月愈合。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有清水樣液從術(shù)野流出，應(yīng)盡早盡力尋覓破損處并仔細(xì)縫扎。

3.7 甲狀旁腺功能減退

本組甲癌作全甲狀腺切除及淋巴結(jié)清除術(shù)后約5.8%（6/104）并發(fā)甲狀旁腺功能減退。術(shù)后2～3 d出現(xiàn)面肌緊張，手麻甚至抽搦，血鈣在2 mmol/L以下。經(jīng)口服或加靜脈給予鈣劑均能控制，一般1～2個(gè)月后癥狀緩解。適當(dāng)保留甲狀腺后包膜，有利于此并發(fā)癥的預(yù)防。

3.8 甲狀腺功能減退

甲癌術(shù)后均長期服用甲狀腺素，因此甲狀腺功能減退癥狀并不突出。本組2例系有明顯黏液性腫，增加甲狀腺素量后均可控制。通常術(shù)后甲狀腺素劑量80～120 mg/d。

3.9 肺部并發(fā)癥

肺不張及肺部感染約占頸淋巴清掃術(shù)的1.92%（2/104），可能去全身麻醉有關(guān)。

3.10 傷口感染

主要原因?yàn)閭诜e液、乳糜瘺、引流時(shí)間較久等，本組發(fā)生率占8.4%，主要發(fā)生于淋巴結(jié)清掃者。文獻(xiàn)報(bào)道可引起皮瓣壞死及繼發(fā)性大出血。

3.11 頸側(cè)皮下小結(jié)

術(shù)后數(shù)月或數(shù)年頸側(cè)出現(xiàn)皮下小結(jié)，為0.5～1.5 cm，有的多達(dá)6個(gè)；或有壓痛，占頸淋巴結(jié)清掃者9.62（10/104）。本組經(jīng)手術(shù)摘除，病檢為異物反應(yīng)性肉芽腫或外傷性神經(jīng)纖維瘤。鑒此，甲癌術(shù)后皮下小結(jié)不要認(rèn)定為轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)爭取摘除病檢。

4 小 結(jié)

本組統(tǒng)計(jì)可見，甲癌術(shù)后并發(fā)癥中81.1%（138/170）出現(xiàn)于頸淋巴結(jié)清掃組。這和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]一致。為此對預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除術(shù)的指征需從嚴(yán)掌握。

[1] 徐少明.重視甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防和處理[J].中國實(shí)用外科雜志,2012,32(5):351-353.

[2] 孫輝,劉曉莉.全甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺癌適應(yīng)證選擇和并發(fā)癥防治[J].中國實(shí)用外科雜志,2011,31(5):388-391.

[3] 李學(xué)敏,王書文,阮士昌,等.甲狀腺疾病合并氣管軟化15例臨床分析[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2009,7(3):388-391.

[4] 胡悅,劉芳,史冬雷,等.1例甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的護(hù)理體會[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2009,8(1):67-68.

[5] 白桂蓮,路永智,丁紅英.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(8):1913-1914.

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