治丙肝 新選擇

不同患者感染丙肝病毒，可能出現(xiàn)不同的結(jié)局，有的為無癥狀攜帶者，有的表現(xiàn)為慢性肝炎，部分可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌。

丙肝病毒基因分為6型。研究發(fā)現(xiàn)，基因型與丙肝病毒的致病性、致癌作用及對干擾素治療的療效密切相關(guān)。與其他基因型相比，基因1型丙肝病毒感染對干擾素治療反應(yīng)欠佳，療程更長，進展至肝硬化甚至肝細胞癌的比例更高；基因3a型感染則與肝臟脂肪變有關(guān)。丙肝病毒基因型分布呈一定的區(qū)域性，我國以基因1型為主，約占80.9%；基因2a及3b型分別占11.8%和3.3%。

標準方案，效率不到7成

干擾素聯(lián)合利巴韋林是各型慢性丙肝患者的標準治療方案，而基因分型可協(xié)助醫(yī)生預(yù)測患者對標準治療的療效并采用相應(yīng)的療程?；?型療程為48周，基因2、3型療程均為24周；長期的病毒清除率，基因1型約為40%～50%，在基因2型和3型約為80%。

盡管標準治療可使相當多的丙肝患者獲得治愈，但仍有30%以上的患者難以獲得持續(xù)的病毒清除，尤其是基因1型患者，原因包括病毒因素（病毒量及基因型）、宿主因素（人種、年齡、性別等）及治療因素（對干擾素抵抗、產(chǎn)生抗干擾素抗體、對干擾素不耐受等）。

治丙肝，有新藥

近兩年來，基因1型丙肝病毒感染的治療取得了很大進展，這主要與兩種治丙肝的蛋白酶抑制劑新藥上市有關(guān)，包括博賽潑維和特拉潑維。雖然干擾素加利巴韋林仍是抗丙肝病毒治療的重要藥物，但蛋白酶抑制劑不僅使基因1型慢性丙肝病毒感染者的病毒清除率顯著提高，而且明顯縮短了療程，它也得到了美國肝病研究學會的高度認可。下面就這兩種蛋白酶抑制劑作一簡單介紹。

博賽潑維：常用三聯(lián)，小心貧血

2011年5月美國食品藥物管理局（FDA）批準上市，為口服膠囊。基因1型慢性丙肝病毒感染，首選博賽潑維聯(lián)合干擾素和利巴韋林治療，可減少選擇性耐藥變異，提高抗病毒應(yīng)答效率。

◇ 初治患者推薦

①先予干擾素和利巴韋林治療4周，再予博賽潑維（800毫克，3次/天，隨餐服用）聯(lián)合治療22～48周；②肝硬化患者，三藥聯(lián)用48周；③無肝硬化患者，先予干擾素和利巴韋林治療4周，再聯(lián)合用藥，若第8周和24周丙肝病毒RNA未檢出，則療程可縮短至28周（4周誘導治療和24周三聯(lián)治療）；④如果治療12周丙肝病毒RNA>100 IU/ml或24周仍可檢測到，則應(yīng)停止所有藥物。

◇ 復治患者推薦

①三聯(lián)治療方案可用于復發(fā)患者，也可用于對標準治療部分有效的患者，但不能用于對標準治療完全無效的患者；②三藥聯(lián)合使用后12周時，如果治療丙肝病毒RNA>100 IU/ml，則應(yīng)停止所有治療。

◇ 注意事項

三藥聯(lián)用后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加。博賽潑維最常見的不良反應(yīng)是貧血和味覺障礙。若發(fā)生貧血，應(yīng)減少利巴韋林劑量。肝腎功能不全患者無需調(diào)整博賽潑維劑量，不推薦博賽潑維用于兒童及18周歲以下青少年。

注意，一種蛋白酶抑制劑治療無效或復發(fā)的患者，不應(yīng)再用另一種蛋白酶抑制劑治療。以蛋白酶抑制劑為基礎(chǔ)的方案應(yīng)嚴密監(jiān)測丙肝病毒RNA水平，推薦丙肝病毒RNA量化下限應(yīng)不超過25 IU/ml，如果治療期間丙肝病毒RNA水平較監(jiān)測最低值上升10倍以上，應(yīng)停止蛋白酶抑制劑治療。

特拉潑維：不可單用，小心出疹

2011年5月被美國食品藥物管理局批準上市，為口服藥丸，可直接抑制基因1型和2型丙肝病毒復制，但對基因3型無效?；?型慢性丙肝病毒感染患者，首選特拉潑維聯(lián)合干擾素和利巴韋林治療；特拉潑維不應(yīng)在無干擾素和利巴韋林的情況下應(yīng)用。

◇ 初治患者推薦

①先予特拉潑維750毫克（每日3次，隨餐服用）聯(lián)合干擾素和利巴韋林治療12周，再予干擾素和利巴韋林治療12～36周；②無肝硬化患者，如果特拉潑維聯(lián)合干擾素和利巴韋林治療4周和12周時均未檢出丙肝病毒RNA，則療程可縮短至24周；③肝硬化患者，應(yīng)予特拉潑維聯(lián)合干擾素和利巴韋林治療48周；④特拉潑維聯(lián)合干擾素和利巴韋林治療4周或12周時，如果丙肝病毒RNA>1000 IU/ml或24周時仍可檢測到病毒，則應(yīng)停藥。

◇ 復治患者推薦

①標準治療無效患者，給予特拉潑維聯(lián)合干擾素和利巴韋林（按體重給量）治療；②以特拉潑維為基礎(chǔ)的三聯(lián)方案可用于復發(fā)患者，也可用于標準療法部分有效的患者；③特拉潑維聯(lián)合干擾素和利巴韋林再次治療后，如果治療4周或12周時，丙肝病毒RNA>1000 IU/ml，由于抗病毒藥物耐藥的可能性很高，應(yīng)停止所有治療。

◇ 注意事項

特拉潑維最常見的不良反應(yīng)是皮疹、貧血、瘙癢、惡心和腹瀉。皮疹通常為藥源性濕疹或斑丘疹。大多數(shù)患者為輕中度皮疹，約4%的患者為嚴重皮疹（大于50%的體表面積）。腎功能不全患者無需調(diào)整特拉潑維劑量，中重度肝功能不全不能應(yīng)用特拉潑維治療。特拉潑維在兒童及18周歲以下青少年治療中的安全性和有效性仍有待明確。

蛋白酶抑制劑可直接抑制丙肝病毒復制，具有迅速、高效、特異性強的特點；而干擾素抗丙肝病毒作用主要是具有間接性和廣譜性特點。蛋白酶抑制劑的問世，大大改觀了以往十余年來慢性丙肝的治療效果，包括對標準治療方案無效的患者獲得了長期的病毒清除，縮短了治療時間，這是丙肝治療領(lǐng)域的一次較大的突破。