小小腎鏡，化解頑“石”

李龍坤 醫(yī)學(xué)博士后，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外科副主任，歷任中華泌尿外科學(xué)會(huì)國際交流委員會(huì)副主任、中華泌尿外科學(xué)會(huì)全國青年委員兼尿控學(xué)組副組長、中華泌尿外科學(xué)會(huì)尿控學(xué)組委員兼秘書長、全軍泌尿外科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員兼秘書長、國際尿控學(xué)會(huì)會(huì)員、美國泌尿外科學(xué)會(huì)會(huì)員、歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)會(huì)員、中國泌尿外科學(xué)院講師團(tuán)講師等職。長期從事尿動(dòng)力學(xué)、排尿功能障礙性疾病和尿路結(jié)石的基礎(chǔ)研究和臨床診治。

2012年10月，世界泌尿外科尿控領(lǐng)域最高學(xué)術(shù)組織——國際尿控學(xué)會(huì)首次選址在北京召開年會(huì)，李龍坤教授成為受邀擔(dān)任該年會(huì)研討會(huì)主席的首位中國學(xué)者并發(fā)表了主題演講。

采訪李教授時(shí)，記者提到這個(gè)“首位”的榮譽(yù)，李教授卻不愿多提，只是說這是對科室及其研究成果的認(rèn)可。當(dāng)話題轉(zhuǎn)到尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療，和面對榮譽(yù)時(shí)的低調(diào)不同，李教授開始了深入淺出的細(xì)致講解。

小結(jié)石帶來劇痛

提到尿路結(jié)石，人們常會(huì)首先想到腎結(jié)石。其實(shí)，尿路結(jié)石還包括輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病之一，祖國醫(yī)學(xué)對其很早就有認(rèn)識(shí)，稱為“石淋”、“砂淋”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》等許多古典原籍均有記載?？脊艑W(xué)家發(fā)現(xiàn)，公元前4800年的古埃及木乃伊中就存在尿路結(jié)石，可見尿路結(jié)石是長期困擾人類的疾病。

李教授指出，我國是世界上尿路結(jié)石三大高發(fā)區(qū)之一，結(jié)石發(fā)病率為1％～5％，占泌尿科門診就診患者量的1/4～1/3，其中南方地區(qū)尿石癥發(fā)病率高于北方，且以腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石占絕大部分，但多原發(fā)于腎臟。

尿路結(jié)石可長期存在患者體內(nèi)而無癥狀，特別是較大的結(jié)石。而較小的結(jié)石因活動(dòng)范圍大容易摩擦刺激引起疼痛。當(dāng)小結(jié)石進(jìn)入腎盂輸尿管連接部或輸尿管時(shí)，引起輸尿管劇烈蠕動(dòng)以促使結(jié)石排出，于是出現(xiàn)絞痛和血尿。腎結(jié)石絞痛呈嚴(yán)重刀割樣痛，常突然發(fā)作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝或股內(nèi)側(cè)。腎絞痛發(fā)作時(shí)，患者呈急性病容，蜷曲在床，兩手緊壓腹部或腰部，甚至在床上翻滾，呻吟不已。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時(shí)，亦可數(shù)分鐘即緩解。腎絞痛嚴(yán)重時(shí)，患者多面色蒼白，全身出冷汗，脈細(xì)而速，甚至血壓下降，呈虛脫狀態(tài)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹脹。

尿路結(jié)石對人體的危害除了疼痛的難忍，還有結(jié)石引起的尿路梗阻，使尿液在局部集聚，出現(xiàn)腎積水、輸尿管擴(kuò)張、膀胱尿潴留。積水的腎臟多有一過性或永久功能損傷，如梗阻長期存在，積水不斷增多，最終積水腎嚴(yán)重受損。也有部分患者梗阻不完全，伴發(fā)感染，出現(xiàn)慢性腎盂腎炎，最終導(dǎo)致腎萎縮，腎臟功能喪失。

復(fù)雜結(jié)石曾是難題

尿路結(jié)石主要治療原則為清除結(jié)石、緩解癥狀、保護(hù)腎臟功能、防止復(fù)發(fā)。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及國人生活水平的不斷提高，微創(chuàng)外科手術(shù)為無數(shù)尿路結(jié)石患者帶來了福音（只有極少數(shù)病情復(fù)雜或有探查需要的尿路結(jié)石患者仍需進(jìn)行開放手術(shù)）。李教授介紹道，微創(chuàng)治療方法包括體外震波碎石、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡切開取石術(shù)等。

體外震波在上世紀(jì)90年代很流行，其無明顯創(chuàng)口，費(fèi)用低，但是成功率不高，特別是較大較硬的結(jié)石很難一次成功vfy6Z8O3DyJGCQkVG0TjWw==。若結(jié)石碎片在輸尿管內(nèi)聚集，還可引起患者腰痛等不適。此外，體外震波引起的腎臟損傷、輸尿管纖維化也是臨床上關(guān)注的問題。

輸尿管鏡碎石取石術(shù)主要處理輸尿管結(jié)石，通過尿道內(nèi)鏡觀察，采用激光或者氣壓彈道把結(jié)石擊碎后從膀胱排出。其優(yōu)點(diǎn)是利用人體的自然腔道，沒有切口。但彎曲的輸尿管鏡價(jià)格高，且容易損耗，患者承擔(dān)的費(fèi)用較高。而對于腎臟內(nèi)的或者輸尿管靠近腎臟這一段的結(jié)石，因?yàn)槲恢酶?，采用這種方法也存在困難。

腹腔鏡切開取石術(shù)主要適用于輸尿管上段結(jié)石。

而對于某些復(fù)雜尿路結(jié)石的處理，如充滿整個(gè)腎臟的結(jié)石，位于腎臟某些小盞內(nèi)的結(jié)石、馬蹄腎合并結(jié)石、感染性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、孤立腎結(jié)石等，這些都是單純體外震波碎石或輸尿管鏡碎石不能解決的結(jié)石，也是最容易復(fù)發(fā)的結(jié)石。這類患者往往需要多次外科干預(yù)，切開取石，不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而且療效也不十分理想，醫(yī)生們往往頭痛不已。

經(jīng)皮腎鏡，復(fù)雜結(jié)石的首選

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的出現(xiàn)，使復(fù)雜尿路結(jié)石的難題得到了充分解決。

“手術(shù)過程是這樣的?！崩罱淌谶叜媹D邊介紹，醫(yī)生在超聲或X線的監(jiān)視下定位，通過腰部皮膚穿刺，建立從皮膚通向腎內(nèi)的通道，也就是用一根纖細(xì)的穿刺針直接由患者背部穿刺入腎臟內(nèi)，并逐步擴(kuò)張，建立經(jīng)皮腎通道，此通道穿刺口直徑不到1厘米；其次，使用先進(jìn)的腔內(nèi)碎石器械（如氣壓彈道、激光），通過內(nèi)窺鏡觀察，將患者腎內(nèi)的結(jié)石擊碎，變成細(xì)小的碎片，然后，通過經(jīng)皮腎穿刺通道用取石鉗等方法將結(jié)石逐一取出。手術(shù)完成后，患者的身上只留下一個(gè)微小的傷口，愈合后幾乎無瘢痕。此手術(shù)被形象地比喻為“打洞取石”。

與其他手術(shù)方法比，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢——

創(chuàng)傷?。夯颊呱砩蟽H有不到1厘米的切口，而開放性手術(shù)可能會(huì)留下15～20厘米的傷口；

恢復(fù)快：手術(shù)當(dāng)天或第2天就可下床活動(dòng)，術(shù)后不需臥床3～5天或更長時(shí)間。

失血少：因?yàn)閾p傷小，出血少，故手術(shù)往往不需輸血。

清除率高：通過腎鏡直接觀察，手術(shù)視野廣，提高了結(jié)石清除率。

痛苦輕：手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

可以說，經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)適應(yīng)證包括各種腎臟結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石。特別是對大于2.5厘米的腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；復(fù)雜腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂結(jié)石；胱氨酸結(jié)石、草酸鈣結(jié)石；合并有輸尿管上段或腎盂輸尿管連接部狹窄的腎結(jié)石等，都為首選手術(shù)方法。

至此，記者的采訪就要結(jié)束了。當(dāng)記者向李教授表示感謝的時(shí)候，李教授還鄭重地補(bǔ)充到，一定要提醒患者注意，雖然經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后患者創(chuàng)傷小、下地活動(dòng)早，但因經(jīng)皮腎臟通道完全愈合結(jié)疤需要一定時(shí)間，患者出院后2～3個(gè)月內(nèi)要注意休息，盡量避免體力勞動(dòng)，以免造成遲發(fā)性出血。

【李教授提醒】

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的目的是取出全部結(jié)石，但是臨床上也存在結(jié)石殘留的可能。這與結(jié)石位置隱蔽、腎臟畸形、腎盞憩室、碎石器械功率較小、患者不能耐受、術(shù)中出血致視野不清、操作者不熟練等諸多因素有關(guān)。

術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘余時(shí)，要根據(jù)患者癥狀、結(jié)石大小、位置、是否引起腎積水綜合判斷是否需要行二期手術(shù)去除殘石。較小、無癥狀、無梗阻結(jié)石可臨床隨訪觀察，自行排石，或輔以體外震波碎石等，確有較大并可能致梗阻之結(jié)石者，可二期同一通道碎石，或另行構(gòu)建通道碎石。