地塞米松冠周注射預(yù)防下頜阻生第三磨牙拔除后腫脹及張口受限的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李春潔 趙洪偉 李龍江 李雙君 武媛 廖學(xué)娟 潘劍

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)地塞米松（DM）冠周注射對(duì)下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后腫脹及張口受限的預(yù)防效果。方法 檢索Cochrane圖書(shū)館臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)庫(kù)、PUBMED、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（EMBASE）和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)；同時(shí)手檢納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及中文口腔醫(yī)學(xué)雜志。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由2位評(píng)價(jià)者使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)者手冊(cè)5.0版介紹的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成，同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。運(yùn)用Revman 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及患者684名，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)顯示6個(gè)研究為中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，1個(gè)研究為高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。Meta分析的結(jié)果顯示，4～5 mg DM冠周注射能夠使患者術(shù)后1～2 d內(nèi)最大張口度大6.77 mm（P=0.02），同時(shí)能夠減少51%的中-重度張口受限的發(fā)生率（P<0.000 01），并且在控制面部腫脹方面效果顯著（P<0.05）。注射4 mg DM與8 mg DM在各項(xiàng)指標(biāo)中無(wú)顯著差別（P>0.05）。結(jié)論 選擇4～5 mg的DM冠周注射能夠較好地控制下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后面部腫脹和張口受限，但還需要更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持。

[關(guān)鍵詞] 阻生牙； 拔牙； 地塞米松； Meta分析； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R 782.11 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.012

下頜阻生第三磨牙的拔除是口腔頜面外科門(mén)診最為常見(jiàn)的臨床操作之一[1]。在阻生牙的拔除過(guò)程

中，冠周組織都會(huì)有不同程度的損傷，而這些冠周組織多為富含血管、淋巴管的疏松結(jié)締組織，在受到損傷后，易出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能上的改變，其具體的臨床表現(xiàn)為面部腫脹、張口受限等[2]。近年來(lái)，已有

使用地塞米松（Dexamethasone，DM）冠周注射緩解下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后面部腫脹和張口受限的報(bào)告，但結(jié)果不盡一致。本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，評(píng)價(jià)DM，特別是其不同劑量時(shí)對(duì)下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后腫脹及張口受限的預(yù)防效果。

1 材料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)具體如下。1）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：臨床隨機(jī)對(duì)

照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），無(wú)論其是否使用盲法。2）患者類型：下頜第三磨牙阻生需行第三磨牙拔除術(shù)的患者。3）干預(yù)方式：試驗(yàn)組患者于術(shù)前或術(shù)后接受DM冠周注射，對(duì)照組患者不接受DM注射；2組其余治療方式應(yīng)保持一致。4）結(jié)局指標(biāo)：最大張口度、中-重度張口受限率（張口度≤20 mm）、腫脹程度（通過(guò)客觀指標(biāo)測(cè)量）。

1.2 文獻(xiàn)檢索及篩選

為全面檢索出可能納入的文獻(xiàn)，進(jìn)行了電子檢索和手工檢索，檢索過(guò)程無(wú)語(yǔ)言限制。電子檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Cochrane圖書(shū)館臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)庫(kù)、PUBMED、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（EMBASE）庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為2010年10月20日。英文檢索詞包括：Dexamethasone，Glucocorticoids，Im-pacted tooth，Tooth extraction，檢索式與Cochrane RCT高敏感檢索式相結(jié)合；中文檢索詞包括：地塞米松，阻生牙，拔牙。手檢覆蓋了2000—2010年19種中文口腔醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及所有納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

納入文獻(xiàn)的篩選由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，不同意見(jiàn)處通過(guò)討論解決。首先通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行初篩，篩選出可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再進(jìn)一步通過(guò)閱讀全文判斷是否納入。

1.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，不同意見(jiàn)處通過(guò)討論解決。文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)工具使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)者手冊(cè)5.0版介紹的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并將各研究的綜合偏倚風(fēng)險(xiǎn)分為低（A）、中（B）和高（C）3個(gè)等級(jí)（由于結(jié)局指標(biāo)均為客觀指標(biāo)，故盲法不作為評(píng)價(jià)各研究綜合偏倚風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)）[3]。

1.4 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，不同意見(jiàn)處通過(guò)討論解決。數(shù)據(jù)提取表格內(nèi)容包括：研究基本信息、研究設(shè)計(jì)、患者類型及一般資料、DM注射劑量及方法、其他干預(yù)措施、隨訪及失訪處理、結(jié)果數(shù)據(jù)及其他反映研究質(zhì)量的指標(biāo)。

1.5 Meta分析

采用Revman 5.1進(jìn)行Meta分析。使用I2統(tǒng)計(jì)量表示各研究之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若各研究之間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2>50%，P≤0.10）則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則使用固定效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料的Meta分析采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）作為統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，

MD）表示，2種類型的資料均計(jì)算95%可信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI），假設(shè)檢驗(yàn)采用z檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索出52篇文獻(xiàn)。經(jīng)過(guò)初步篩選后，38篇文獻(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被排除。進(jìn)一步瀏覽全文后，5篇為非RCT，2篇未采用正確的結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)方法。最終納入文獻(xiàn)數(shù)為7篇[4-10]。其中英文3篇，中文4篇，涉及患者684名，未檢索出其他語(yǔ)言的文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)

在納入的7篇文獻(xiàn)中，6篇文獻(xiàn)為平行設(shè)計(jì)[5-10]，

1篇文獻(xiàn)為交叉設(shè)計(jì)[4]。7篇文獻(xiàn)均使用了DM進(jìn)行冠周注射，DM的劑量集中在4～8 mg。6篇納入文獻(xiàn)為中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)[4，6-10]，1篇文獻(xiàn)為高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)[5]（表

1）。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 最大張口度 3篇文獻(xiàn)報(bào)告了使用DM冠周注射對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)后患者最大張口度的影

響[4-6]。Meta分析顯示，拔牙術(shù)后1～2 d，接受4～5 mg DM注射的患者平均比未接受注射的患者最大張口度大6.77 mm[MD=-6.77，95%CI（-12.43，-1.11），P=0.02]；拔牙后第7天，2組患者最大張口度之間無(wú)明顯差別[MD=-2.59，95%CI（-9.21，4.03），P=0.44]（圖1）。Grossi等[5]指出：無(wú)論在術(shù)后第1～2天或是術(shù)后第7天，4 mg或8 mg DM與對(duì)照組相比均無(wú)顯著差異，2種劑量的DM之間也無(wú)顯著差異。

2.3.2 中-重度張口受限率 共4篇文獻(xiàn)報(bào)告了DM冠周注射對(duì)患者中-重度張口受限率改善的情況[7-10]。Meta分析顯示：接受DM冠周注射能使下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后中-重度張口受限率降低至不注射的49%，即能減少51%的中-重度張口受限的發(fā)生率[RR=0.49，95%CI（0.36，0.65），P<0.000 01]（圖2）。

2.3.3 腫脹程度 僅3篇文獻(xiàn)正確報(bào)告了腫脹程度的結(jié)果[4-6]。術(shù)后1～2 d，Grossi等[5]報(bào)告4 mg DM注射能明顯緩解腫脹程度（4 mg：P=0.000 4；8 mg：P=0.03），但2種劑量間無(wú)明顯差異（P=0.10）。Majid[6]認(rèn)為4 mg DM注射在面部腫脹程度緩解中效果明顯（P<0.001）。Graziani等[4]也認(rèn)為4 mg DM注射效果明顯（P<0.001）。術(shù)后第7天，Grossi等[5]認(rèn)為DM注射與否對(duì)腫脹無(wú)顯著影響（4 mg/8 mg/對(duì)照：1.2/1.9/1.9，P>0.05）。而Majid[6]的結(jié)果顯示DM注射仍然可以明顯改善面部腫脹（P<0.001），Graziani等[4]也得出了同樣的陽(yáng)性結(jié)果（P<0.001）。

3 討論

拔牙術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是牙槽外科中一項(xiàng)十分重要的課題[11]。拔牙術(shù)后面部腫脹、張口受限主要

是由于拔牙術(shù)中損傷周圍健康組織，組織水腫所致。這些并發(fā)癥往往持續(xù)3～7 d，并且嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[12-13]。目前，臨床上有較多方法能夠有效控制

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)所導(dǎo)致的面部腫脹及張口受限，如拔牙術(shù)后引流、口服非甾體抗炎藥等[14-15]。然而，這些治療方法往往需要在拔牙術(shù)后持續(xù)一段時(shí)間，這無(wú)形中降低了患者對(duì)治療的滿意程度和依從性，因此，需要尋找一種方便、有效的方法對(duì)拔牙術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行控制。DM是一種良好的抗炎藥物，其在預(yù)防手術(shù)后組織水腫中有良好的效果[16]。近年

來(lái)，已經(jīng)被廣泛用于牙槽外科中，局部應(yīng)用DM使其局部濃度增大，在預(yù)防拔牙術(shù)后組織水腫方面取得

了良好的療效，同時(shí)降低系統(tǒng)性使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)，已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)，其在牙槽外科中的應(yīng)用是安全的[17]。然而大量的臨床試驗(yàn)對(duì)局部應(yīng)用DM的有效性進(jìn)行了驗(yàn)證，但是各試驗(yàn)的結(jié)論并不統(tǒng)一。因此，有必要全面總結(jié)這些臨床證據(jù)，為臨床治療提供依據(jù)。

本文使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)迄今發(fā)表的利用DM冠周注射預(yù)防下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后面部腫脹、張口受限的RCT進(jìn)行了總結(jié)，使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析報(bào)告規(guī)范的方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行了全面報(bào)告[18]。最終納入7篇RCT，涉及患者684名。各研究均使用了DM頰側(cè)前庭溝注射，部分研究增加了遠(yuǎn)中、舌側(cè)軟組織注射。所有研究均使用了4～5 mg劑量，1篇研究還用了8 mg。Meta分析結(jié)果提示，DM冠周注射能夠在術(shù)后1～2 d內(nèi)明顯緩解患者張口受限及面部腫脹的程度，而術(shù)后第7天，其效果不明顯。這可能與術(shù)后張口受限及面部腫脹主要出現(xiàn)在術(shù)后前3 d，術(shù)后1周內(nèi)該并發(fā)癥逐漸緩解有關(guān)，因此，在術(shù)后第7天，無(wú)論是否注射DM，患者張口受限及面部腫脹均應(yīng)該已恢復(fù)正常[12]。同時(shí)，DM注射還可以降低拔牙術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)中-重度張口受限的發(fā)生率，使其發(fā)生率降低為不注射DM的49%。然而，雖然DM冠周注射有明顯緩解患者張口受限及面部腫脹程度的效果，但是Meta分析的結(jié)果顯示注射4～5 mg與8 mg并未見(jiàn)明顯的差別，同時(shí)目前并無(wú)其他研究明確證實(shí)局部使用DM的效果與其劑量之間存在量-效關(guān)系，結(jié)合本系統(tǒng)評(píng)價(jià)各納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)及Meta分析的結(jié)果，筆者建議臨床中可更多地選擇4～5 mg劑量進(jìn)行局部注射。除此以外，臨床中使用DM還需要注意以下問(wèn)題：由于DM冠周注射僅在拔牙術(shù)前或術(shù)后立即進(jìn)行，無(wú)反復(fù)、多次注射的可能，因此應(yīng)該盡量使用長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，如DM；目前尚無(wú)臨床證據(jù)顯示短效或中效糖皮質(zhì)激素冠周注射預(yù)防下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后面部腫脹、疼痛。同時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格控制DM冠周注射的適應(yīng)證和禁忌證。當(dāng)適應(yīng)證與禁忌證并存時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面分析，充分權(quán)衡利弊，慎重決定。

張口受限、面部腫脹是阻生第三磨牙拔除術(shù)后常見(jiàn)的問(wèn)題，經(jīng)歷該手術(shù)的患者術(shù)后2～4 d內(nèi)張口度多為25～35 mm，且患側(cè)面部均會(huì)出現(xiàn)不同程度的腫脹，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。本文結(jié)果顯示，DM冠周注射能夠使患者術(shù)后第2天張口度平均增加6.77 mm，且術(shù)后1周出現(xiàn)嚴(yán)重張口受限的可能性降低51%；在面部腫脹方面，DM冠周注射時(shí)患側(cè)面部腫脹程度僅為不注射的2%～60%，具有較為顯著的效果，由此可見(jiàn)，張口度和面部腫脹在評(píng)價(jià)DM冠周注射中有較好的臨床應(yīng)用效度，能夠較好反映DM冠周注射的臨床效果。

本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，納入7篇RCT，結(jié)果認(rèn)為選擇4～5 mg的DM冠周注射能夠較好控制下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后面部腫脹和張口受限，然而，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論證強(qiáng)度可能受到下列因素的影響：1）各研究存在不同程度的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，影響結(jié)論的可信度；2）研究之間的臨床異質(zhì)性不能完全消除，如各研究納入患者的下頜第三磨牙拔除的困難程度、臨床醫(yī)生的操作技能等不可能完全一致；3）各研究對(duì)結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量方法不一致，如面部腫脹測(cè)量方法較多，無(wú)法進(jìn)行Meta分析，因而對(duì)結(jié)論有一定影響；4）雖然在進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過(guò)程中，對(duì)PUBMED、EMBASE等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索并進(jìn)行了手檢，但是并不能夠完全保證所有的RCT均被檢出，因?yàn)闄z索的數(shù)據(jù)庫(kù)并不能涵蓋世界上所有的醫(yī)學(xué)期刊，因此，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在潛在的納入偏倚；當(dāng)然，這也是目前發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)所面臨的共同問(wèn)題。盡管如此，由于本研究納入文獻(xiàn)均為論證強(qiáng)度較高的RCT，因此，以上各因素對(duì)本文結(jié)果影響相對(duì)較小。

綜上所述，選擇4～5 mg的DM冠周注射能夠較好控制下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后面部腫脹和張口受限，但還需要更多RCT的支持。

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（本文編輯 杜冰）