滲透樹脂對(duì)前牙唇面白堊斑治療效果的臨床評(píng)價(jià)

馮朝華　劉榮芳　趙奇等

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)滲透樹脂對(duì)白堊斑顏色的改善效果。方法 選取正畸治療后前牙白堊斑患牙74顆進(jìn)行滲透樹脂治療。術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1周拍攝照片。效果分為3級(jí)：有效、部分有效和無(wú)效。部分有效的患牙測(cè)量術(shù)前、術(shù)后白堊斑面積（W）及患牙唇面的面積（T），計(jì)算出W︰T比值（%）。采用Kruskal-Wallis and Mann-Whitney統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。結(jié)果 有效的患牙20顆（27%），部分有效的患牙54顆（73%），無(wú)效的患牙0顆。部分有效的患牙術(shù)前W︰T平均值是39.28%，術(shù)后W︰T平均值是9.46%（P<0.05）。結(jié)論 滲透樹脂能明顯改善白堊斑患牙的美觀，改善程度與患牙脫礦程度有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 滲透樹脂； 釉質(zhì)白堊斑； 美觀

[中圖分類號(hào)] R 783.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.06.013

隨著人們對(duì)美的追求日益增加，進(jìn)行口腔正畸治療的人群也在逐年上升；但是正畸治療中由于佩戴固定矯治器，增加了牙面菌斑清除的難度，常導(dǎo)致釉質(zhì)表面脫礦形成白堊斑。研究[1]表明正畸治療的患者白堊斑的發(fā)病率可高達(dá)59.4%。Ogaard[2]證實(shí)了正畸治療結(jié)束后5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，白堊斑仍是影響患牙美觀的問(wèn)題之一。

迄今為止，臨床上一般用以下3種方法來(lái)治療釉質(zhì)白堊斑病損。1）利用氟化物或者酪蛋白磷酸肽鈣磷復(fù)合體（casein phosphopeptide-amorphic calcium phosphate，CPP-ACP）再礦化治療[3]，但是需要的治療次數(shù)多，效果依賴于患者的依從性；另外再礦化往往局限在病損表面，所以對(duì)白堊斑的美觀改善很有限。2）微研磨技術(shù)[4]。微研磨常用于治療白色斑塊引起的美觀問(wèn)題，但是會(huì)造成牙體組織的喪失，所以僅適用于較淺的病損。3）樹脂充填或貼面修復(fù)。這種方法侵入性很強(qiáng)，正畸治療的患者多是兒童和青少年，這種侵入性治療會(huì)犧牲較多的牙體組織，導(dǎo)致青少年牙體組織的早期喪失。因此探索一種微創(chuàng)的、可以及時(shí)而有效的改善白堊斑美觀的方法是臨床亟待解決的問(wèn)題。

樹脂滲透技術(shù)是近幾年發(fā)展起來(lái)的一種治療釉質(zhì)早期齲的微創(chuàng)技術(shù)。此技術(shù)的原理[5]是利用低黏性樹脂類材料的流動(dòng)性，通過(guò)毛細(xì)虹吸作用滲入脫礦釉質(zhì)的多孔隙結(jié)構(gòu)，堵塞酸性物質(zhì)入侵和礦物離子流失的通道，從而阻斷早期齲的進(jìn)展；同時(shí)由于樹脂滲入，病損體部的折光系數(shù)更接近于正常牙釉質(zhì)，而使白色病損的美觀得以改善[5-6]；但是關(guān)于滲透樹脂對(duì)白堊斑美觀改善程度的臨床研究資料還很少，僅有個(gè)案報(bào)道[5]和小樣本的臨床研究[7]，所以關(guān)于樹脂滲透技術(shù)對(duì)白堊斑的治療效果還有待于進(jìn)一步完善。本研究的目的是探討滲透樹脂對(duì)釉質(zhì)白堊斑的遮蓋效果，并摸索滲透樹脂的臨床適應(yīng)證，為白堊斑的微創(chuàng)治療提供新思路。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

選擇就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部的正畸治療后前牙唇面釉質(zhì)白堊斑患者20名（患牙74顆），年齡14～28歲。由術(shù)者和一位高年資醫(yī)師通過(guò)視診和探診共同確認(rèn)病損。檢查方法：清潔并吹干牙面，診椅燈光下，視診可見(jiàn)唇面白堊色斑塊，表面完整，探查質(zhì)硬，表面光滑或略粗糙。要求患者正畸結(jié)束后3個(gè)月以上，身體健康，排除釉質(zhì)發(fā)育性白斑及氟斑牙。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，充分告知患者本人（家長(zhǎng)），簽署知情同意書后進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)。

1.2 滲透樹脂操作流程

首先使用橡皮杯蘸拋光膏清潔牙面（正畸后牙齒注意去凈牙面的粘接樹脂）；放置橡皮障隔濕（如白堊色病損距牙齦較近，可先排齦）；15%鹽酸酸蝕牙面2 min，沖洗30 s，徹底去除酸蝕凝膠，吹干；乙醇脫水30 s；涂布滲透樹脂（Icon infilita-tion resin，DMG公司，德國(guó)），靜置3 min（關(guān)閉光源），多余樹脂用棉卷吸掉，鄰面多余樹脂用牙線清理，光固化40 s；再次涂布滲透樹脂，靜置1 min，清理多余樹脂，光固化40 s；使用Sof-Lex拋光盤精細(xì)拋光。

1.3 拍攝數(shù)碼照片

使用單反數(shù)碼相機(jī)（EOS D30）、微距鏡頭（SP AF100 mm）、環(huán)形閃光燈（MR-14EX）（Canon公司，日本）。數(shù)碼相機(jī)設(shè)置如下：快門速度1/200，F(xiàn)29，ISO400，自動(dòng)白平衡。實(shí)驗(yàn)患牙在同等條件下分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1周拍攝數(shù)碼照片，拍照前使用橡皮杯拋光牙面。

1.4 評(píng)價(jià)內(nèi)容

術(shù)后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，就術(shù)中、術(shù)后是否敏感不適以及患者對(duì)治療效果的滿意程度進(jìn)行調(diào)查，了解患者對(duì)此新技術(shù)的接受程度。

滲透治療對(duì)白堊斑遮蓋效果的評(píng)價(jià)。每組照片打亂順序，由術(shù)者之外的兩位醫(yī)師在同一臺(tái)顯示器上對(duì)臨床效果進(jìn)行分級(jí)。共分為3級(jí)：有效（白堊斑完全消失）、部分有效（術(shù)后白堊斑面積減小，但是仍可見(jiàn)未被遮蓋的白斑）和無(wú)效（白堊斑未出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的變化）。對(duì)于部分有效的患牙使用圖像分析軟件（Image-Pro Plus 6.0）分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后白堊斑的面積（W）以及白堊斑所在患牙整個(gè)唇面的面積（T），然后計(jì)算出術(shù)前及術(shù)后W︰T比值（%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用Kruskal-Wallis and Mann-Whitney統(tǒng)計(jì)方法分析治療前后W︰T比值的變化，顯著水平P<0.05。

2 結(jié)果

所有患者均完成治療并于1周后復(fù)診。在滲透樹脂治療中，除個(gè)別患者因橡皮障牽拉不適外，未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后敏感不適。95%（19/20）患者（或家長(zhǎng)）認(rèn)為術(shù)前術(shù)后整體效果變化明顯，對(duì)治療效果滿意；5%（1/20）患者（家長(zhǎng)）認(rèn)為效果未達(dá)到期望值。因術(shù)中使用橡皮障隔濕，術(shù)后即刻患牙仍處于脫水狀態(tài)，顏色不穩(wěn)定，術(shù)后1周顏色恢復(fù)自然，所以術(shù)后1周的照片作為術(shù)后資料與術(shù)前進(jìn)行比對(duì)。兩位醫(yī)師（經(jīng)一致性檢驗(yàn)，Kappa值0.89）對(duì)74組照片盲評(píng)，對(duì)臨床效果進(jìn)行分級(jí)，篩選出有效的患牙為20顆（27%）（圖1），部分有效的患牙為54顆（73%）（圖2），無(wú)效的患牙為0顆。部分有效的患牙術(shù)前W︰T平均值為39.28%，術(shù)后下降為9.46%，經(jīng)Kruskal-Wallis and Mann-Whitney檢驗(yàn)，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

菌斑堆積導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦形成的白堊斑病損是正畸治療的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。拆除托槽后口腔衛(wèi)生好轉(zhuǎn)，部分活動(dòng)病損可能因再礦化而自動(dòng)停止，白堊斑可能會(huì)在口腔衛(wèi)生好轉(zhuǎn)后幾周至3個(gè)月消失，3個(gè)月后仍未消失的病損則對(duì)再礦化治療的反應(yīng)很小[8]；因此本研究入選的病例為正畸治療后3個(gè)月仍未消失的白堊斑病損。

正常牙釉質(zhì)的折光系數(shù)是1.62，脫礦后，釉質(zhì)變成多孔結(jié)構(gòu)，當(dāng)孔隙里充滿水分（折光系數(shù)是1.33）時(shí)，病損區(qū)變得不透明，呈現(xiàn)白堊色。吹干牙齒表面，孔隙中的水分被空氣代替，而空氣的折光系數(shù)是1.0，所以白堊色會(huì)變得更加明顯[5]。當(dāng)孔隙被滲透樹脂封閉時(shí)（折光系數(shù)是1.475），與健康釉質(zhì)的折光系數(shù)相差很小，病損部位看起來(lái)與周圍的釉質(zhì)相似，從而改變了白堊色斑塊的美觀問(wèn)題[9]。滲透樹脂對(duì)白堊斑病損的遮蓋程度與脫礦的深度和病損的活動(dòng)性有關(guān)。如果脫礦的深度超過(guò)了樹脂的滲透深度，多孔的體部就不能被滲透樹脂浸入，效果就較差。非活動(dòng)性病損往往時(shí)間較長(zhǎng)，表面有一層較厚的硬化層，如果硬化層不能被鹽酸完全溶解，樹脂也不易浸入體部而影響效果。本研究中20顆患牙滲透治療后白堊斑被完全遮蓋，54顆患牙的白堊斑部分被遮蓋。被完全遮蓋的病損多是脫礦程度較輕，顏色較淺，沒(méi)有明顯粗糙感的病損；而肉眼所見(jiàn)白堊色較重、有明顯粗糙感的病損，術(shù)后往往不能被完全遮蓋；所以樹脂滲透治療對(duì)較輕的白堊斑可以獲得非常理想的遮蓋效果；對(duì)于硬化層較厚的非活動(dòng)性病損，推薦使用重復(fù)酸蝕的辦法以完全去除硬化層[5]，但是術(shù)后效果還有待于進(jìn)一步研究。

在相機(jī)和光源設(shè)定不變的情況下，標(biāo)準(zhǔn)的臨床攝影是一個(gè)相對(duì)客觀的、可信的、可重復(fù)的技術(shù)，它可以客觀地記載病損的位置和顏色，可直觀地進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后效果的對(duì)比。

樹脂滲透技術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，可以即時(shí)改善白堊斑帶來(lái)的美觀問(wèn)題而不需磨除牙體組織。改善的程度與病變脫礦程度有關(guān)，對(duì)于早期脫礦較淺的白堊斑可以完全遮蓋，對(duì)于脫礦較深的非活動(dòng)性白堊斑不能完全遮蓋。但是樹脂滲透技術(shù)還是一種很新的臨床技術(shù)，相關(guān)的臨床研究資料還較少，長(zhǎng)期的臨床效果比如顏色的穩(wěn)定性、耐磨性等很多臨床問(wèn)題還有待于進(jìn)一步深入研究。

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（本文編輯 杜冰）