Disposcope內(nèi)窺鏡在氣管插管教學(xué)中的應(yīng)用

胡憲文，張 野，李 云，蔣玲玲，劉曉芬

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，合肥 230601

氣管插管是臨床麻醉工作中一項(xiàng)最基本的操作技術(shù)，也是臨床麻醉學(xué)教學(xué)和臨床麻醉實(shí)習(xí)帶教工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，臨床上氣管插管工具仍以普通喉鏡為主，但其插管過(guò)程中血壓和心率的變化較大［1］，可引起口腔軟組織和牙齒、牙齦的損傷，在困難氣道處理方面有一定局限性［2］。尤其在臨床實(shí)習(xí)帶教時(shí)，普通喉鏡暴露患者氣道視野狹小，加之插管屬于比較緊急的操作，氣管插管操作主要由帶教教師一人完成。在這種情況下，學(xué)生往往不容易看清楚插管過(guò)程中的解剖結(jié)構(gòu)變化，難以提高氣管插管技術(shù)，因而氣管插管的教學(xué)方法急需改進(jìn)。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，邊緣學(xué)科的相互滲透，各種新型的氣管插管工具應(yīng)運(yùn)而生。Disposcope內(nèi)窺鏡是一種新型、可視類(lèi)光導(dǎo)芯，易塑型，通過(guò)前端鏡頭無(wú)線傳輸至顯示屏，在直視下引導(dǎo)氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)插管，可以由一人操作，幾人同時(shí)觀摩，整個(gè)插管過(guò)程中解剖結(jié)構(gòu)清晰可辨。我們教研室從2011年開(kāi)始引進(jìn)Disposcope內(nèi)窺鏡并在氣管插管教學(xué)中應(yīng)用，取得了良好的教學(xué)效果?，F(xiàn)介紹如下:

1 Disposcope內(nèi)窺鏡在氣管插管教學(xué)中的實(shí)施流程

1.1 學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)鞏固理論知識(shí)

在實(shí)施Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管操作前，要指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)人體氣道的解剖結(jié)構(gòu)，有關(guān)的生理和病理生理知識(shí)，復(fù)習(xí)氣管插管操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其相應(yīng)處理知識(shí)，掌握氣管插管操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)。

1.2 熟悉Disposcope內(nèi)窺鏡的結(jié)構(gòu)

Disposcope內(nèi)窺鏡由三個(gè)部分組成(如圖1所示):①內(nèi)窺鏡管芯?？梢罁?jù)病人聲門(mén)高低，任意彎曲成合

圖1 Disposcope內(nèi)窺鏡結(jié)構(gòu)

適的角度;前置可視鏡頭視野70°，分辨率為10萬(wàn)像素;②無(wú)線傳輸器。同步視頻輸出，無(wú)線發(fā)射接收距離可達(dá)10米，視頻圖像依然清晰穩(wěn)定;③電腦視屏。屏幕可任意位置擺放，可同步查看病人口腔內(nèi)部情況并準(zhǔn)確定位聲門(mén)。插管過(guò)程實(shí)時(shí)保存，便于日后教學(xué)及病例研討使用。

1.3 觀看Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管視頻教學(xué)

組織學(xué)生觀看Disposcope內(nèi)窺鏡在臨床麻醉氣管插管的教學(xué)視頻。首先觀看Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管前的準(zhǔn)備工作，包括病人術(shù)前用藥，氣管導(dǎo)管的檢查和潤(rùn)滑，氣管導(dǎo)管在管芯上如何固定，管芯在何處塑形、如何塑形、塑形角度多少，Disposcope內(nèi)窺鏡如何安裝連接，是否正常工作，吸引器的準(zhǔn)備，麻醉病人的應(yīng)急藥物和器械準(zhǔn)備，等。接著觀看Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管操作過(guò)程，包括病人麻醉深度的判定，病人體位的修正，左手如何提下頜，右手如何將管芯送入口腔，如何沿口腔解剖弧度前進(jìn)，邊進(jìn)邊看視屏屏幕，隨時(shí)觀察前進(jìn)中的解剖結(jié)構(gòu)，如何尋找特征性解剖結(jié)構(gòu)，如會(huì)厭、聲門(mén)、氣管。確認(rèn)進(jìn)入氣管后，如何將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。最后觀察Disposcope內(nèi)窺鏡如何退出口腔，如何固定氣管導(dǎo)管，如何撤卸和消毒Disposcope內(nèi)窺鏡，等。在觀看視頻錄像，遇到關(guān)鍵的內(nèi)容或疑難問(wèn)題時(shí)，則暫停播放，予以詳細(xì)講解，鼓勵(lì)學(xué)生提出問(wèn)題，互動(dòng)解答。

1.4 在“模擬人”模型上進(jìn)行Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管的練習(xí)

模擬人教學(xué)有利于學(xué)生多方面能力的培養(yǎng)［3］。在上“模擬人”模型練習(xí)課前，先給每位學(xué)生發(fā)一份Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管的流程圖，上面逐條詳細(xì)介紹了Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管前的準(zhǔn)備工作、插管操作步驟及插管時(shí)注意事項(xiàng)。讓學(xué)生在課前反復(fù)閱讀，人人做到“心中有數(shù)”。模型練習(xí)課上，指導(dǎo)教師按照流程圖，并配合實(shí)物詳細(xì)講解。反復(fù)強(qiáng)調(diào)Disposcope內(nèi)窺鏡操作過(guò)程:將管徑合適的氣管導(dǎo)管套在管芯外，管芯往內(nèi)縮進(jìn)0.5 cm，以固定器固定導(dǎo)管的尾端。以下頜骨頦角至舌骨的距離作為前端折彎長(zhǎng)度，將氣管導(dǎo)管和管芯一起折成一定的折角。操作者站于患者頭端，將患者頭部置于其舒適位置。打開(kāi)光源，左手上提下頜骨，右手握筆式提管芯，經(jīng)右側(cè)口角進(jìn)入口腔，轉(zhuǎn)動(dòng)管芯使之移至口腔中央，沿舌體曲線向下深入［4］;當(dāng)折角滑過(guò)舌根，管芯前端就轉(zhuǎn)而朝向上方的會(huì)厭、聲門(mén)。通過(guò)顯示屏幕確認(rèn)聲門(mén)，待聲門(mén)打開(kāi)時(shí)，使管芯和導(dǎo)管頭部向前進(jìn)入聲門(mén)。確認(rèn)進(jìn)入氣管后，松開(kāi)固定器，順著管芯推送導(dǎo)管入氣管［5］。每次由教師從學(xué)生準(zhǔn)備好后開(kāi)始計(jì)時(shí)，每次完成操作時(shí)間不超過(guò)2分鐘為合格，每位學(xué)生必須在規(guī)定時(shí)間完成操作十次才視為操作合格。

1.5 Disposcope內(nèi)窺鏡在臨床氣管插管中的實(shí)習(xí)

在以上理論、視頻和模擬人教學(xué)，經(jīng)理論和模擬人考核合格后，才允許學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中運(yùn)用Disposcope內(nèi)窺鏡進(jìn)行氣管插管。在臨床實(shí)習(xí)階段，我們?yōu)槊總€(gè)學(xué)生都安排了一名固定的帶教教師，教師全程指導(dǎo)、全面監(jiān)督，要求學(xué)生操作規(guī)范、動(dòng)作輕柔，自行講解沿途所遇各解剖結(jié)構(gòu)，待教師確認(rèn)Disposcope內(nèi)窺鏡進(jìn)入氣管后，由學(xué)生自行插入氣管導(dǎo)管。整個(gè)操作過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，遇到插管困難或插管時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，立刻由指導(dǎo)教師更換學(xué)生或采取其他應(yīng)急措施。

2 Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管的教學(xué)體會(huì)

2.1 Disposcope內(nèi)窺鏡在氣管插管教學(xué)中的優(yōu)點(diǎn)

Disposcope內(nèi)窺鏡因有即時(shí)影像輸出系統(tǒng)，可清晰顯示病人體內(nèi)情況，準(zhǔn)確找到聲門(mén)，輔助醫(yī)師避免盲插，順利完成插管。同時(shí)其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作方便、利落，鏡頭防霧處理，管身為可繞性記憶金屬，可大幅度彎曲，方便醫(yī)師因各種狀況做最佳角度調(diào)整，以便順利、快速完成氣管插管。視屏與內(nèi)窺鏡無(wú)線連接，使用更加便利。能有效減少氣管插管失敗率，并可避免插管造成口腔出血及氣管挫傷。這些特點(diǎn)決定了Disposcope內(nèi)窺鏡在氣管插管教學(xué)中具有直觀、清晰、簡(jiǎn)便易行、可操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，使學(xué)生對(duì)氣管插管的理論知識(shí)上升到感性認(rèn)識(shí)，更激發(fā)其學(xué)習(xí)和訓(xùn)練氣管插管的興趣，從而全面地掌握氣管插管的技術(shù)。

2.2 Disposcope內(nèi)窺鏡在氣管插管教學(xué)中的注意事項(xiàng)

臨床麻醉中氣管插管是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較高的操作，病人在麻醉狀態(tài)下，從呼吸停止到建立人工氣道并進(jìn)行有效通氣，腦可以耐受缺氧的時(shí)間僅5分鐘，必須在這有限的時(shí)間內(nèi)建立人工氣道，否則后果不堪設(shè)想。要使學(xué)生有爭(zhēng)分奪秒的意識(shí)，時(shí)刻保持清醒的頭腦。平常練習(xí)時(shí)操作動(dòng)作就要干凈利落，加強(qiáng)左右手的配合訓(xùn)練，增強(qiáng)各種氣道解剖的識(shí)別能力，對(duì)氣管插管的各種并發(fā)癥要了如指掌，及時(shí)處理和應(yīng)對(duì)不良事件的發(fā)生。Disposcope內(nèi)窺鏡在氣管插管過(guò)程中需要注意:①術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗膽堿藥，操作過(guò)程中常備吸引器，必要時(shí)吸引分泌物或血液，保持操作過(guò)程中視野的清晰;②塑形。根據(jù)患者情況調(diào)整塑形，正常在距氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端7-8 cm處將鏡身彎曲成60°［6］，預(yù)測(cè)困難氣道患者在距氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端4-5 cm處將鏡身彎曲成90°;③精確操控管芯。持筆式手持氣管導(dǎo)管近端與鏡身連接部(中上部)，同時(shí)動(dòng)作輕柔，避免幅度過(guò)大;④熟悉解剖標(biāo)志。緊貼舌面前進(jìn)有助于尋找到會(huì)厭。見(jiàn)會(huì)厭后可繞過(guò)會(huì)厭后顯露聲門(mén);⑤創(chuàng)造空間。采用托下頜、牽拉舌體、喉鏡擋開(kāi)舌體等方法有助于創(chuàng)造寬廣的空間，同時(shí)使會(huì)厭抬離咽后壁，為插管創(chuàng)造更寬廣的通路;⑥推送導(dǎo)管與退出帝視內(nèi)窺鏡。預(yù)先潤(rùn)滑導(dǎo)管與管芯，推送導(dǎo)管時(shí)管芯略前傾有助于減小導(dǎo)管與氣管環(huán)的夾角，使推送導(dǎo)管更容易同時(shí)刺激更小，而退出帝視內(nèi)窺鏡時(shí)注意鏡身向腳端退出［7］。

總之，Disposcope內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)大大地改善了臨床麻醉氣管插管的教學(xué)質(zhì)量，為氣管插管提供了新的教學(xué)工具。

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