有機(jī)磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的多因素分析

張 賀，王穎芳，胡 峰，杜 莉，陳 潔，杜 罕

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國目前使用最廣、用量最大的農(nóng)業(yè)殺蟲劑，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是常見的急危重癥之一，病死率高，有機(jī)磷中毒患者最常見的死亡原因是急性呼吸衰竭。隨著機(jī)械通氣治療技術(shù)的普遍應(yīng)用，呼吸衰竭導(dǎo)致的有機(jī)磷中毒病死率雖已有所下降，但有機(jī)磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的發(fā)病率和病死率仍然較高，尤其是重度口服中毒患者，發(fā)病率高達(dá)60%，病死率高達(dá)48%[1-2]。因此，本文以我院收治的226例有機(jī)磷中毒患者為研究對(duì)象，研究有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素，為此類患者早期預(yù)后評(píng)估和臨床診療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2009年8月～2011年9月本院收治的急性有機(jī)磷中毒患者共226例，男102例(占45.13%)，女124例(占54.87%)，年齡12～71歲，平均(36.07±15.438)歲。226例患者中90例合并呼吸衰竭(占39.82%)，均為經(jīng)口服用有機(jī)磷溶液中毒患者，就診時(shí)間是口服藥物后12 h內(nèi)，排除合并其他藥物中毒、創(chuàng)傷和其他急性病發(fā)作者。

1.2方法患者入院后詢問病史、體格檢查，確認(rèn)中毒時(shí)間、劑量，給予洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、血液灌流、阿托品、解磷定等藥物治療，同時(shí)檢測消化道出血、外周血白細(xì)胞、外周血血小板、尿蛋白、尿隱血、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、結(jié)合膽紅素、尿素氮、血肌酐、血糖、膽堿酯酶、肌酸激酶、PO2、PCO2等指標(biāo)。將可能影響有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭的因子變量進(jìn)行賦值，見表1。

表1 logistic回歸多因素分析結(jié)果

1.3急性有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)①根據(jù)病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定急性有機(jī)磷中毒；②出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺等；③血?dú)夥治鍪綪O2≤60 mmHg，伴或不伴PCO2≥50 mmHg；④經(jīng)對(duì)癥治療SO2持續(xù)低于90%者；⑤除外既往心肺疾患史。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0軟件包。將性別、年齡、口服量、開始洗胃時(shí)間、洗胃量、開始血液凈化時(shí)間等20項(xiàng)指標(biāo)先通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，以α=0.05為顯著性水準(zhǔn)。然后以有機(jī)磷中毒患者是否合并呼吸衰竭為因變量，上述20個(gè)觀察指標(biāo)中單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，采用二分類Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以α入=0.05，α出=0.10為顯著性水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1單因素分析開始洗胃時(shí)間、洗胃量、初次血液凈化時(shí)間、消化道出血、外周血白細(xì)胞、尿蛋白、尿隱血、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血糖、膽堿酯酶、肌酸激酶這13項(xiàng)指標(biāo)對(duì)有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2多因素分析以有機(jī)磷中毒患者是否合并呼吸衰竭為因變量，以單因素分析13項(xiàng)對(duì)有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭有影響的指標(biāo)作為自變量，采用二分類Logistic回歸進(jìn)行多因素分析后得出開始洗胃時(shí)間、消化道出血、尿隱血、肌酸激酶這4個(gè)因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的一類高效殺蟲劑，毒性強(qiáng)、應(yīng)用面廣，其中毒發(fā)生率、病死率高，占急性農(nóng)藥中毒的首位。有機(jī)磷中毒患者最常見的死亡原因是急性呼吸衰竭, 尤其是重度口服中毒患者，發(fā)病率高達(dá)60%，病死率高達(dá)48%[1-2]。因此，找出影響有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素，對(duì)有機(jī)磷中毒患者是否會(huì)合并呼吸衰竭進(jìn)行早期評(píng)估，對(duì)有效指導(dǎo)臨床治療，觀察病情變化非常有價(jià)值。

口服中毒是有機(jī)磷中毒的主要途徑，吸收后經(jīng)血液迅速分布到肺、腎臟、肝、肌肉、甲狀腺等器官，引起相應(yīng)損傷，甚至多器官功能衰竭。迅速清除毒物是救治有機(jī)磷中毒的首要措施。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡患者中有20%與洗胃不及時(shí)或不徹底有關(guān)[3-4]。有研究表明有機(jī)磷中毒伴呼吸衰竭患者的洗胃時(shí)間明顯延遲[2]。本研究證明開始洗胃時(shí)間是影響有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭的重要影響因素，開始洗胃越晚，有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)越大，提示早期徹底洗胃對(duì)有機(jī)磷中毒后呼吸衰竭的預(yù)防具有重要意義。

有機(jī)磷農(nóng)藥是酸性較強(qiáng)的脂溶性毒物，對(duì)胃黏膜有較強(qiáng)的腐蝕性，使胃黏膜充血、水腫并糜爛，嚴(yán)重者潰瘍出血或穿孔。此外，有機(jī)磷中毒患者膽堿能神經(jīng)過度興奮，刺激胃酸分泌增加，同時(shí)應(yīng)用阿托品，腺體分泌減少，但對(duì)胃酸分泌抑制不明顯，胃酸濃度增加，大量H+彌漫滲入胃黏膜，使其被腐蝕，糜爛出血。另外，有機(jī)磷中毒患者體內(nèi)積聚大量乙酰膽堿，使呼吸循環(huán)障礙，造成胃黏膜缺血缺氧，黏膜脫落、組織壞死出血[5-6]。本研究表明消化道出血與有機(jī)磷中毒并呼吸衰竭高度相關(guān)。

有機(jī)磷中毒后可出現(xiàn)肺水腫致機(jī)體缺氧、酸中毒，使細(xì)胞膜Na+-K+ATP酶活性降低，致Na+在細(xì)胞內(nèi)積聚，出現(xiàn)細(xì)胞水腫，嚴(yán)重可出現(xiàn)溶血。另外，有機(jī)磷能直接損傷紅細(xì)胞而引起溶血，可能與有機(jī)磷農(nóng)藥抑制紅細(xì)胞表面的膽堿酯酶，使紅細(xì)胞功能發(fā)生障礙有關(guān)[7]。由于有機(jī)磷對(duì)紅細(xì)胞的直接損害，加之缺氧、酸中毒，進(jìn)一步使紅細(xì)胞的脆性增加，易出現(xiàn)溶血，大量的紅細(xì)胞破裂所釋放的血紅蛋白如超過血漿中結(jié)合球蛋白所結(jié)合的量，則從腎小球?yàn)V過，若超過腎小管的回收能力則出現(xiàn)血紅蛋白尿。

有研究表明中重度有機(jī)磷中毒患者肌酸激酶水平明顯增高，而主要存在于骨骼肌等橫紋肌細(xì)胞肌酸激酶明顯升高，提示有嚴(yán)重的橫紋肌損害，甚至發(fā)生肌纖維壞死，這與有機(jī)磷中毒時(shí)膽堿酯酶急性過度刺激神經(jīng)肌肉接頭，肌肉持續(xù)強(qiáng)烈收縮所致[8]。另外呼吸衰竭時(shí)呼吸肌能量代謝障礙，呼吸泵機(jī)械動(dòng)力障礙，呼吸肌損傷，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)損害，肌酸激酶釋放增加。本研究表明肌酸激酶與有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭高度相關(guān)，提示有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭病情越重，肌酸激酶升高越明顯，預(yù)后越差。臨床可通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清肌酸激酶的變化判斷有機(jī)磷中毒是否會(huì)合并呼吸衰竭，作為有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)警指標(biāo)。更有學(xué)者認(rèn)為，肌酸激酶升高程度較全血膽堿酯酶下降程度更有價(jià)值，能更早、更準(zhǔn)確估計(jì)有機(jī)磷中毒患者的預(yù)后[9]。

綜上所述，開始洗胃時(shí)間、消化道出血、尿隱血、肌酸激酶4個(gè)因素對(duì)有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這4個(gè)因素是有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是影響有機(jī)磷中毒患者預(yù)后，對(duì)其進(jìn)行早期評(píng)估的4個(gè)主要因素。這些因素對(duì)有效指導(dǎo)臨床治療，觀察病情變化有重要意義。

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