一起純氧醫(yī)用氧艙火災(zāi)事故分析

胡芳芳，華 平

（廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗院，廣西 南寧530219）

醫(yī)用氧艙是指：醫(yī)療用空氣加壓艙和氧氣加壓艙[1]。氧氣加壓艙，利用純醫(yī)用氧氣直接向艙體內(nèi)加壓，使艙內(nèi)產(chǎn)生約0.1 MPa左右的高濃度氧環(huán)境，達到給病人治療的目的。目前采用純氧氣加壓的醫(yī)用高壓氧艙多數(shù)應(yīng)用在嬰兒氧艙上。由于氧氣是助燃氣體，與火的關(guān)系密切，氧的濃度越高，不僅越易燃燒，而且燃燒越激烈：氧濃度在30%以上可加速燃燒；35%時可瞬間燃燒；在42%時可引起爆燃[2]。因此純氧氣加壓艙的火災(zāi)事故較空氣加壓艙要多得多。在2011年某醫(yī)院就發(fā)生了一起純氧醫(yī)用氧艙火災(zāi)事故。

1 事故經(jīng)過

據(jù)當班操艙員敘述：2011年5月3日15時12分，患兒王××到達氧艙進行第七個療程第四天的治療，操艙員對患兒和設(shè)備進行了常規(guī)檢查：患兒衣褲均為自帶的純棉衣褲（為前6個療程所穿），未穿紙尿褲，頸部、手足部均無裝飾物；氧源壓力為0.8 MPa，供、排氧流量計正常?；純河?5時13分進艙并用紗布條固定身體，15時15分開始洗艙（加氧和排氧同時進行），洗艙三分鐘后，艙內(nèi)氧濃度達61.5%，艙溫27℃，隨即關(guān)緊艙門，15時18分艙內(nèi)開始升壓，15時38分壓力升至0.09 MPa，穩(wěn)壓時艙內(nèi)氧濃度達82.15%，艙溫為28℃，15時43分艙內(nèi)背面尾部突然發(fā)出“嘭”的一聲，隨即起火，操艙員立即關(guān)閉氧源和電源，并采取緊急開啟艙門方式快速減壓，約10秒鐘后，將嬰兒抱出并脫下其身上衣物滅火后即送急診科搶救，由于傷勢太重，最后不治身亡。

2 事故原因分析

勘察發(fā)現(xiàn)：事故現(xiàn)場地面、事故氧艙內(nèi)外均有較厚一層干粉滅火器滅火后的粉塵，墻上供氧接口連接有濕化瓶，濕化瓶中有小半瓶水，事故氧艙托盤內(nèi)僅留下一些枕頭內(nèi)的木棉子及少許燃燒殘余，操艙室地面還堆放有少量枕頭殘余布料，有機玻璃筒體內(nèi)壁背面，距尾部1/3處托盤以上部位有煙熏痕跡（見圖1），從位置和形狀看估計是艙內(nèi)用來固定患兒身體的紗布燒著時熏痕所致。該地方被操艙員指認為起火處，其形狀為長方形放射煙熏狀，艙內(nèi)防靜電接地線端部被燒焦，艙內(nèi)電纜保護管、艙內(nèi)麥克風(fēng)、艙內(nèi)外揚聲器外觀完好。

圖1 事件最初起火部位圖

事故發(fā)生后，氧艙生產(chǎn)廠家技術(shù)人員經(jīng)現(xiàn)場認真勘探后，確認艙內(nèi)信號設(shè)備及通訊線路無燒蝕，認為著火原因不屬電氣原因，通過對電氣系統(tǒng)功能進行通電檢測，事故氧艙的電氣系統(tǒng)工作正常：顯示器、對講機、測氧儀、皆工作正常，艙內(nèi)傳感器、麥克風(fēng)、揚聲器皆工作正常，無短路現(xiàn)象。隨后又按正常操艙程序，對事故氧艙進行運行檢查：首先接通電源，開啟并確認測氧儀、顯示器、對講機處于正常工作狀態(tài)；然后接通氧源，調(diào)節(jié)供氧閥和供氧流量計，以約0.005 MPa/min的速率，使艙內(nèi)壓力升至0.1 MPa，隨即關(guān)閉供氧閥和供氧流量計，保壓12分，壓力維持在0.1 MPa不變，最后以約0.005 MPa/min的速率，將艙內(nèi)壓力降至常壓。實驗全過程中，事故氧艙電氣系統(tǒng)、供排氧系統(tǒng)均工作正常。

根據(jù)事件經(jīng)過、事故現(xiàn)場勘探情況、復(fù)原試驗情況分析，估計本次氧艙燃燒事故的起火點在艙內(nèi)防靜電接地線端處，“該地方被操艙員指認為起火處”，起火原因是由于“艙內(nèi)防靜電接地線端”接觸不良，致使艙內(nèi)的靜電無法正常導(dǎo)出，產(chǎn)生靜電火花，在高濃度氧的環(huán)境下從而引起燃燒事故。

眾所周知：燃燒三要素為可燃物、氧氣、火源，三者缺一不可。在純氧加壓艙內(nèi)，人體、棉織物、均為可燃物，人在艙內(nèi)的移動和摩擦，有可能產(chǎn)生數(shù)千甚至上萬伏的靜電，在高濃度氧氣的環(huán)境下，只需很小能量的火源，便可引起猛烈的燃燒事故。在醫(yī)用氧艙內(nèi)，可燃物和氧氣是不可避免的，防止氧艙燃燒事故，唯有必須采取一切必要的措施，嚴格防止火源進艙。具體包括：進入高壓氧艙治療前，患者必須經(jīng)過醫(yī)生嚴格的檢查，必須換上純棉衣服，特別是毛衣、化纖內(nèi)衣、化纖類物品相互摩擦易產(chǎn)生靜電火花，身上不能帶有任何金屬類東西，以防產(chǎn)生靜電引起著火；根據(jù)TSGR7001-2004《壓力容器定期檢驗規(guī)則》中規(guī)定，醫(yī)用氧艙必須進行定期檢驗，其中年度檢驗每年至少一次，全面檢驗每三年至少一次[3~4]，以消除設(shè)備的不安全因素。未按要求定期檢驗或定期檢驗不合格的醫(yī)用氧艙嚴禁繼續(xù)使用。

3 今后預(yù)防措施

由于醫(yī)用氧艙治療的特殊性，因此氧艙的安全使用管理非常重要：首先要使用經(jīng)檢驗合格的氧艙設(shè)備，并取得當?shù)靥胤N設(shè)備安全監(jiān)察部門頒發(fā)的《醫(yī)用氧艙使用證》；醫(yī)用氧艙操作、維護人員必須經(jīng)指定的機構(gòu)培訓(xùn)，并經(jīng)考試合格，取得相應(yīng)資格證書后，方可上崗工作；制定醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作、崗位責(zé)任等制度。其次要加強氧艙設(shè)備的日常檢查、保養(yǎng)和維修，定期對艙體及配套設(shè)施和氣源、電器進行檢查、檢驗，及時消除不安全因素。最后，在病人入艙前，還要對病人進行必要的高壓氧治療知識的宣傳和安全教育工作，要仔細檢查病人穿戴，皮膚及頭發(fā)等的外用品，嚴禁不安全因素進入艙內(nèi)。只有嚴格了氧艙的使用管理，方能杜絕氧艙燃燒等惡性事故的發(fā)生。

4 結(jié)束語

《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》，已于2000年1月1日起實施，該規(guī)定對高壓氧艙的設(shè)計、制造、使用、管理及維修都有明文規(guī)范。使用醫(yī)用氧艙最大的安全隱患就是氧氣濃度較高的艙內(nèi)容易發(fā)生火災(zāi)，并產(chǎn)生嚴重后果。醫(yī)用氧艙的事故則需要從設(shè)備是否合格、醫(yī)務(wù)人員的操作是否符合規(guī)程，以及治療者的行為是否規(guī)范等三個方面來綜合考慮，才能有效地避免這類事故的發(fā)生。

[1]國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部[S].醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定，1999.

[2]劉向峰，湯劍波.醫(yī)用高壓氧艙安全管理與安全事故的探討[J].質(zhì)量管理，2012（03）：48-51.

[3]中國人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫局[S].壓力容器定期檢驗規(guī)則，TSGR7001-2004

[4]中國人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫局[S].醫(yī)用氧氣加壓艙，GB/T19284-2003