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    慢性阻塞性肺疾病CT定量及功能成像進(jìn)展

    2013-12-10 07:05:30綜述劉士遠(yuǎn)審校
    關(guān)鍵詞:肺氣腫容積定量

    管 宇(綜述) 范 麗 劉士遠(yuǎn)(審校)

    慢性阻塞性肺疾?。–OPD)是一組以不可逆的氣道阻塞為特征的氣道慢性炎癥病變,目前為世界范圍內(nèi)第四位死因,早期診斷、早期干預(yù)是改善預(yù)后和降低死亡率的關(guān)鍵。然而大多數(shù)COPD患者早期癥狀輕微,5%以上的正常人群患有潛在COPD,肺功能較低水平(FEV1/FVC<70%)的人群中70%以上患有潛在COPD,潛在COPD患者常錯(cuò)過(guò)早期診斷和早期干預(yù)的時(shí)機(jī)。目前臨床上常用FEV1、FEV1/FVC、一氧化碳彌散量(DLco)評(píng)估COPD的嚴(yán)重程度[1],但常因患者不配合而致結(jié)果不準(zhǔn)確,且不能顯示局部肺功能異常[2,3]。隨著CT技術(shù)及計(jì)算機(jī)軟件的不斷發(fā)展,高分辨率CT(HRCT)不但能夠發(fā)現(xiàn)肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)的輕度異常改變,還可以提供肺組織的功能信息。本文對(duì)COPD的形態(tài)學(xué)特征及功能成像現(xiàn)狀作一綜述。

    1 COPD的HRCT定量分析

    1.1 HRCT對(duì)肺氣腫的定量評(píng)估 HRCT能夠定量顯示早期肺氣腫并進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)(圖1),肺氣腫的定量診斷標(biāo)準(zhǔn)分為視覺(jué)評(píng)分半定量分析及以專(zhuān)用肺定量軟件直接對(duì)肺氣腫進(jìn)行定量分析。國(guó)際上常用視覺(jué)評(píng)分半定量分析方法[4]有:①按嚴(yán)重程度分為4級(jí):0級(jí):無(wú)肺氣腫;1級(jí):直徑<5 mm的低密度區(qū),有或無(wú)肺紋理減少;2級(jí):直徑<5 mm和>5 mm的低密度區(qū)共存,常有肺紋理減少和扭曲;3級(jí):彌漫性較大范圍的低密度區(qū),伴有肺紋理減少和扭曲;②按范圍分為4級(jí):1級(jí);病變累及范圍小于單側(cè)肺野的25%;2級(jí):病變累及范圍為單側(cè)肺野的25%~49%;3級(jí):病變累及范圍為單側(cè)肺野的50%~74%;4級(jí):病變累及單側(cè)肺野75%~100%。將各層面累及范圍和程度的乘積相加后再除以?huà)呙鑼訑?shù)即為肺氣腫的分?jǐn)?shù):0分:無(wú)肺氣腫;0.1~8分:輕度肺氣腫;8.1~16分:中度肺氣腫;16.1~24分:重度肺氣腫。HRCT對(duì)于COPD的直接定量評(píng)估方法主要包括肺密度測(cè)定、肺容積測(cè)定及像素指數(shù)測(cè)定。

    圖1 HRCT示雙肺多發(fā)低密度區(qū)

    1.1.1 肺密度定量分析 在呼吸雙相掃描技術(shù)下,利用CT數(shù)字成像的特點(diǎn)將像素圖經(jīng)專(zhuān)門(mén)軟件進(jìn)行自動(dòng)評(píng)估,計(jì)算出平均肺密度(MLD)。CT的MLD值反映通氣狀況、血流量、血管外液量及肺組織的綜合密度,且受到呼吸、膈肌運(yùn)動(dòng)、重力因素的影響。COPD患者與正常人的平均肺密度有顯著差異,且與肺功能具有一致性[5],Heussel等[6]認(rèn)為應(yīng)用薄層平掃CT預(yù)測(cè)肺氣腫最恰當(dāng)?shù)呐R界值為-850 Hu,大于此值為正常。然而目前COPD的HRCT肺密度定量研究中尚無(wú)明確的肺密度測(cè)量指標(biāo),吸煙會(huì)對(duì)肺密度產(chǎn)生一定影響;Shaker等[7]報(bào)道有吸煙史的COPD患者戒煙后肺密度會(huì)相應(yīng)地降低。對(duì)肺密度進(jìn)行測(cè)量時(shí)應(yīng)使用CT平掃技術(shù),而不能應(yīng)用造影劑,否則會(huì)導(dǎo)致肺密度增加,影響肺氣腫的評(píng)價(jià)[6]。螺旋CT還可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)肺密度測(cè)定,即在平靜呼吸狀態(tài)下,對(duì)一個(gè)固定層面進(jìn)行連續(xù)掃描,經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)軟件處理后可以顯示肺密度動(dòng)態(tài)曲線(xiàn)。Suga等[8]報(bào)道正常人的肺密度曲線(xiàn)為一個(gè)正弦曲線(xiàn),且從腹側(cè)到背側(cè)呈明顯的梯度改變,并同步變化;而阻塞性通氣障礙者肺密度動(dòng)態(tài)曲線(xiàn)平坦、不規(guī)則,各區(qū)域變化不同步,甚至呈反向運(yùn)動(dòng)。

    1.1.2 肺容積定量分析 用HRCT分別在呼氣相、吸氣相對(duì)全肺進(jìn)行連續(xù)掃描,然后用自動(dòng)化軟件測(cè)定最大吸氣末容積(Vin)、最大呼氣末容積(Vex)和容積比(Vex/in)。HRCT測(cè)定肺容積值小于肺功能檢查(PFT)測(cè)定值,與HRCT檢查時(shí)患者取仰臥位、而在PFT檢查時(shí)取坐位有關(guān),仰臥位時(shí)肺容積可減少500 ml,且HRCT測(cè)定肺容積時(shí)還剔除了大氣管內(nèi)約100 ml的容積。Pauls等[9]研究證實(shí)應(yīng)用螺旋CT測(cè)定的肺容積值診斷肺氣腫是可行的,且與COPD的分級(jí)具有較好的相關(guān)性。Vex預(yù)測(cè)COPD的準(zhǔn)確性較好,其預(yù)測(cè)COPD最恰當(dāng)?shù)呐R界點(diǎn)為3329 cm3[10]。但是目前關(guān)于COPD的HRCT肺功能定量研究尚無(wú)統(tǒng)一的肺容積預(yù)測(cè)指標(biāo)。

    1.1.3 像素指數(shù)、體素指數(shù) 像素指數(shù)(PI)是指某一閾值內(nèi)像素的體積占單位體積的百分比。典型的肺組織CT值范圍為-900~-600 Hu。一般以-910 Hu為閾值,將肺組織劃分為4個(gè)區(qū)間:A:-1024~-910 Hu;B:-900~-801 Hu;C:-800~-701 Hu;D:>-700 Hu。A區(qū)間代表呼氣受阻部分的肺實(shí)質(zhì);B區(qū)間代表正常通氣的肺實(shí)質(zhì)部分;C、D區(qū)間代表吸氣減少的肺實(shí)質(zhì)部分。Müller等[11]首先采用密度蒙片的方法將<-910 Hu的像素增亮,從而將肺氣腫較為直接地顯示出來(lái),計(jì)算肺氣腫區(qū)域和正常肺組織區(qū)域的比例,得出肺氣腫的定量診斷,其結(jié)果與肺氣腫的病理級(jí)別密切相關(guān)。許多關(guān)于肺氣腫的研究設(shè)定很多閾值(-980~-770 Hu)[12,13],均發(fā)現(xiàn)與PFT及病理學(xué)具有較好的相關(guān)性。對(duì)于薄層掃描最常用的閾值為-950 Hu(圖2)。體素指數(shù)(VI)是指單位體積內(nèi)某一閾值以下的體素個(gè)數(shù)所占百分?jǐn)?shù)。判定空氣潴留或肺氣腫的VI閾值不盡相同,吸氣相-950 Hu、-900 Hu、-930 Hu,呼氣相-910 Hu不等。金利芳等[14]研究認(rèn)為呼氣相VI是判定COPD空氣潴留和衡量其嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),閾值為-810 Hu,若呼氣相VI-810<40%則可排除COPD空氣潴留的存在。

    圖2 雙肺氣腫體積(設(shè)定閾值-950 Hu)

    1.2 HRCT對(duì)氣道壁的定量評(píng)估 COPD患者氣道壁重塑是造成氣流受限的主要原因之一,HRCT的應(yīng)用為評(píng)價(jià)COPD氣道重塑提供了無(wú)創(chuàng)和定量方法。Nakano等[15]首次對(duì)COPD患者進(jìn)行支氣管壁厚度的定量測(cè)量,發(fā)現(xiàn)右肺上葉尖段支氣管壁厚度與FEV1%預(yù)計(jì)值之間呈明顯相關(guān)性。Achenbach等[16]采用MDCT-3D支氣管樹(shù),取與氣道長(zhǎng)軸線(xiàn)垂直的鄰近截面對(duì)氣道壁進(jìn)行定量評(píng)估,發(fā)現(xiàn)COPD患者氣道壁厚度的平均值與其預(yù)期值FEV1和FEV1%值相關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者采用多平面曲面重組技術(shù)獲得肺內(nèi)3~5級(jí)支氣管的長(zhǎng)軸位和短軸位圖像(圖3),并測(cè)量支氣管壁面積占支氣管斷面總面積的百分比(WAP)和管壁厚度與外徑的比值(TDR),發(fā)現(xiàn)3級(jí)支氣管的WAP、TDR更能反映大氣道的變化,而5級(jí)支氣管的WAP、TDR更能反映小氣道的變化[17]。在HRCT尚未能對(duì)小氣道進(jìn)行精確測(cè)量的前提下,利用CT測(cè)量大氣道壁WAP及TDR來(lái)預(yù)測(cè)小氣道的改變也有一定的臨床價(jià)值[18]。此外,Sverzellati等[19]首次提出氣道軟化與COPD密切相關(guān), 75例COPD患者中,約50%的患者存在氣道軟化。

    圖3 多平面曲面重組技術(shù)測(cè)量3~5級(jí)支氣管短軸位

    由于COPD患者氣道反復(fù)慢性炎癥,29%的進(jìn)展期COPD患者存在支氣管擴(kuò)張[20]。支氣管擴(kuò)張會(huì)對(duì)氣道的定量測(cè)量產(chǎn)生影響,因此,雖然WAP、TDR是反映氣流受限和氣道功能較敏感的指標(biāo),但不能進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí),僅能在一定程度上反映肺功能的受損程度。Mair等[21]認(rèn)為COPD患者氣道壁增厚與CT所測(cè)量肺氣腫呈負(fù)相關(guān)。

    動(dòng)態(tài)觀察COPD患者的氣道改變尤為重要。Kurosawa等[22]用電子束CT觀察1例COPD患者上胸部氣道的動(dòng)態(tài)變化,發(fā)現(xiàn)小氣道在吸氣期間開(kāi)放,而在呼氣期間極度狹窄。李一鳴等[23]首次用多層螺旋CT低劑量電影掃描方式觀察COPD氣道動(dòng)態(tài)改變,發(fā)現(xiàn)隨著COPD的加重,外周氣道逐漸出現(xiàn)在呼氣期間閉合現(xiàn)象,但吸氣期間開(kāi)放尚可,至晚期中央氣道亦會(huì)出現(xiàn)呼氣期間閉合。

    2 CT功能成像評(píng)估COPD

    2.1 通氣成像 用CT進(jìn)行肺通氣成像,必須使用氣體對(duì)比劑,常用的肺通氣對(duì)比劑為非放射性的氙氣和碘對(duì)比劑。在吸入及呼出氣體對(duì)比劑的過(guò)程中,通過(guò)CT值改變測(cè)量區(qū)域通氣情況。目前CT在肺部通氣方面的研究主要是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。應(yīng)用雙能量CT對(duì)動(dòng)物模型進(jìn)行肺通氣成像后,可利用雙能量CT評(píng)估霧化吸入碘對(duì)比劑后局部肺通氣功能[24]。CT在肺通氣方面的臨床應(yīng)用仍處于探索階段,已有CT通氣成像技術(shù)初步應(yīng)用于正常志愿者的報(bào)道[25]。Yamamoto等[26]對(duì)肺氣腫患者進(jìn)行了4D-CT通氣成像研究,提出在肺氣腫區(qū)域的4D-CT通氣成像低于非肺氣腫區(qū)域的通氣成像的假設(shè)。Begic等[27]則認(rèn)為使用SPECT進(jìn)行V/P檢測(cè)可以對(duì)肺栓塞患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。

    2.2 灌注成像 肺部CT灌注成像是指對(duì)比劑首次通過(guò)肺循環(huán)時(shí)快速掃描獲得肺組織的血流灌注狀態(tài),同時(shí)得到時(shí)間-密度曲線(xiàn)(TDC)及各灌注參數(shù)值,包括血流量(BF)、血容量(BV)、對(duì)比劑的平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、對(duì)比劑峰值時(shí)間(TTP)、表面通透性(PS)等,以評(píng)價(jià)組織器官的灌注狀態(tài)。目前多采用雙源CT和寶石能譜CT,主要用于肺動(dòng)脈栓塞的檢測(cè)和療效評(píng)價(jià)[28,29]。Zhang等[30]對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞的基礎(chǔ)及臨床研究表明雙源CT評(píng)價(jià)肺實(shí)質(zhì)灌注是可行的,且檢測(cè)急性肺栓塞的診斷準(zhǔn)確性高于核素肺灌注顯像。Thieme等[29]也認(rèn)為雙源CT肺灌注成像對(duì)診斷肺栓塞具有較高的特異性(98.2%)和靈敏性(76.7%),但雙源CT的視野較小,對(duì)于全肺灌注有一定局限性;而寶石能譜CT在大范圍灌注成像方面亦有較好的應(yīng)用前景。

    肺氣腫以肺內(nèi)進(jìn)展性不均質(zhì)的灌注表現(xiàn)為特征,目前已用CT灌注成像定量評(píng)價(jià)COPD[31,32],定量分析一般應(yīng)用TDC曲線(xiàn)和CT灌注參數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。COPD患者TDC曲線(xiàn)較正常人平直,表現(xiàn)為緩慢上升的過(guò)程,沒(méi)有明顯峰值[33],這是因?yàn)榉蚊?xì)血管網(wǎng)的破壞,使對(duì)比劑擴(kuò)散成為一個(gè)緩慢過(guò)程。BV、BF與血管的管徑、數(shù)量、血管通暢程度有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),肺血管阻力增加可引起B(yǎng)F、BV明顯減小[34]。COPD患者由于毛細(xì)血管網(wǎng)破壞,通透性降低,對(duì)比劑不易經(jīng)毛細(xì)血管基底膜進(jìn)入組織間隙,導(dǎo)致COPD患者PS值明顯低于正常人,但數(shù)值交叉較多,對(duì)COPD的診斷無(wú)明顯價(jià)值,可能與毛細(xì)血管網(wǎng)的破壞程度有關(guān)[35]。COPD患者由于毛細(xì)血管破壞、重建及側(cè)支循環(huán)形成,造成對(duì)比劑通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng),導(dǎo)致COPD患者M(jìn)TT時(shí)間高于志愿者。

    全面了解COPD需要結(jié)合形態(tài)學(xué)及功能學(xué),HRCT可以對(duì)COPD進(jìn)行形態(tài)及功能評(píng)估。CT肺功能成像可對(duì)其進(jìn)行定性和定量分析,能提供更多的肺部生理功能信息。探索早期COPD患者HRCT形態(tài)學(xué)及功能成像的特征性變化,對(duì)COPD的早期診斷、治療檢測(cè)及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。

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