超聲評價冠心病心外膜脂肪層厚度與頸動脈彈性的相關(guān)性

王一灑 WANG Yisa

袁建軍2 YUAN Jianjun

朱好輝2 ZHU Haohui

魏常華2 WEI Changhua

陳紀昀2 CHEN Jiyun

1. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 河南鄭州450052 2. 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院（河南省人民醫(yī)院）超聲科 河南鄭州 450003

內(nèi)臟脂肪增加是動脈粥樣硬化的重要危險因素，而心外膜脂肪組織是沉積在心臟周圍的內(nèi)臟脂肪組織，與腸系膜、網(wǎng)膜脂肪組織有共同的來源[1]。盡管在19世紀中葉解剖學(xué)家已發(fā)現(xiàn)有心外膜脂肪組織存在，但其病理生理和代謝作用直至最近才逐漸被關(guān)注，心外膜脂肪組織與心血管疾病、代謝綜合征等有關(guān)，特別是與冠心病密切相關(guān)[2,3]。頸總動脈位置表淺，方便檢測，一直作為反映全身大動脈硬化程度的“窗口”，其功能變化一直被大家關(guān)注，近幾年提出的回聲跟蹤（ET）技術(shù)是一種無創(chuàng)的血管功能超聲檢查方法，能夠獲得僵硬度（β）、彈性模量（Ep）、順應(yīng)性（AC）、膨大指數(shù)（AI）、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV-β）等指標，準確評價冠心病患者頸動脈壁的彈性變化[4]，在內(nèi)-中膜增厚、斑塊形成等形態(tài)學(xué)發(fā)生變化之前定量反映頸部血管彈性功能的改變。本研究旨在探討冠心病患者心外膜脂肪層厚度（EFT）與頸動脈彈性變化的相關(guān)性及二者與冠心病的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012-02～08河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科100例擬診為冠心病并首次行冠狀動脈造影患者，其中男60例，女40例；年齡38～77歲，平均（59.10±8.67）歲。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為A組（非冠心病組）、B組（單支病變組）、C組（雙支病變組）、D組（三支病變組），各組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。A組為冠狀動脈造影示無狹窄或單支病變狹窄率小于50%者。排除標準：合并明顯瓣膜病、心律失常、先天性心臟病、頸總動脈狹窄、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿』蛱悄土慨惓！⒓谞钕俟δ芸哼M、甲狀腺功能減低等）及其他重要器官器質(zhì)性病變者；聲像圖顯示不清晰、心外膜脂肪層和心包積液不能鑒別者。

1.2 儀器與方法 采用日本ALOKA公司的α10彩色多普勒超聲診斷儀。檢查當日晨測量血壓，空腹抽取血樣，化驗血糖、血脂水平，并行糖耐量試驗，檢測指標包括收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等。測量身高、體重，計算體重指數(shù)。EFT的測量使用S5-1探頭，頻率為1～5 MHz，進行超聲心動圖檢查。連接心電圖，患者取左側(cè)臥位，心外膜脂肪是心外膜與心包臟層之間的相對低回聲區(qū)，測量方法：①在左心室長軸切面，收縮末期垂直于右心室前壁前心外膜脂肪層最厚處進行測量；②在腱索或乳頭肌水平左心室短軸切面，右室前壁前心外膜脂肪層最厚處進行測量。取3個心動周期的平均值[5]，見圖1、2。頸總動脈血管彈性測定使用L11-3探頭，頻率為7～13 MHz，并配ET技術(shù)。受試者靜息5～10 min后，用水銀血壓計測量右上肢血壓。取平臥位頸后墊薄枕，充分暴露頸部，掃查受試者右側(cè)頸總動脈（本研究均測量右側(cè)頸總動脈），測量內(nèi)-中膜厚度（IMT）。連接心電圖，調(diào)節(jié)M型取樣線角度使之與頸總動脈管壁垂直，以獲取最佳圖像和最大血管內(nèi)徑。盡量避開頸內(nèi)靜脈，于右側(cè)頸動脈竇部下緣下方2.0 cm處，將取樣門分別置于頸總動脈前壁和后壁的中-外膜交界處，在B/M模式下對收縮期、舒張期血管前后壁的運動軌跡進行實時跟蹤和描記，連續(xù)獲取5個以上心動周期的頸總動脈內(nèi)徑變化曲線。輸入收縮壓和舒張壓，選擇5～6個心動周期的滿意圖像進行脫機分析。所有數(shù)據(jù)均測量3次取平均值。

圖1 胸骨旁左心室長軸切面示心外膜脂肪層

圖2 胸骨旁左心室短軸切面示心外膜脂肪層

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，兩種方法測量的脂肪組織厚度的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，行正態(tài)性檢驗和方差分析，各因素間的相關(guān)性采用線性相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

胸骨旁左心室長軸切面與左心室短軸切面測量的EFT具有顯著相關(guān)性（r=0.986, P＜0.05），散點圖見圖3。

圖3 兩個切面測量的EFT比較。EFT1：左心室長軸測量EFT；EFT2：左心室短軸測量EFT

EFT與頸總動脈IMT、β、Ep及PWV-β呈正相關(guān)（r=0.517、0.422、0.542、0.494, P＜0.05），與頸總動脈AC呈負相關(guān)（r=—0.428, P＜0.05），與AI、年齡、體重指數(shù)、血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、收縮壓、舒張壓無明顯相關(guān)性（r=—0.029、0.032、—0.082、0.084、0.022、0.141、0.023、—0.452、0.116、—0.147, P＞0.05），各組一般資料比較見表1。

隨著冠狀動脈粥樣硬化范圍的增加（病變支數(shù)的增加），EFT、頸動脈內(nèi) IMT、β、Ep、PWV-β增加（P＜0.05），AC 下降（P＜0.05），AI無明顯變化（P＞0.05），見表 2。

表1 各組一般資料比較

表2 各組超聲測量參數(shù)比較

3 討論

動脈粥樣硬化是累及循環(huán)系統(tǒng)從大型彈力型（如頸總動脈）到中型彈力型（如心外膜冠狀動脈）動脈內(nèi)膜的全身系統(tǒng)性疾病，近年來我國冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年增加，因此有必要通過各種有效的診斷和治療手段降低其發(fā)病率和死亡率。

心外膜脂肪層是心肌和心包臟層之間的脂肪組織，是沉積在心臟周圍的內(nèi)臟脂肪組織，本研究發(fā)現(xiàn)冠心病組EFT明顯高于非冠心病組，隨著EFT的增加，冠心病的病變范圍增加；而且隨著冠心病病變范圍的增加，EFT增加，頸動脈彈性指標數(shù)值增大。心外膜脂肪組織是一個具有內(nèi)分泌和旁分泌功能的組織，能分泌多種激素和細胞因子，如腫瘤壞死因子-α、單核細胞趨化蛋白-1、IL-1β、IL-6、IL-6可溶受體、抵抗素、脂聯(lián)素、血管緊張素原、內(nèi)脂素等，引起多種代謝異常[6]，這些代謝異常不僅作用于其周圍的心肌和冠狀動脈，并隨著血液循環(huán)到達頸動脈等動脈血管，可以引起動脈血管內(nèi)皮細胞功能紊亂和炎癥反應(yīng)，使動脈管壁的彈性下降，僵硬度增加，順應(yīng)性減低。

頸動脈管壁形態(tài)的變化與冠心病之間存在正相關(guān)關(guān)系[7]，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化之間有很好的相關(guān)性[8]。本研究中通過頸動脈彈性指標，準確地反映了頸動脈的硬化程度，因為ET技術(shù)一方面自動跟蹤血管壁收縮期和舒張期動脈的內(nèi)徑變化，避免了人工測量造成的誤差；另一方面，探頭接收到的是相鄰回聲頻移信號的時相改變，通過零交叉的方法把相位變化的信號轉(zhuǎn)換為距離信息，從而獲取管壁位移，提高了縱向分辨力。與傳統(tǒng)的M型超聲、二維超聲相比，ET技術(shù)能更準確地反映頸動脈的功能變化。ET相關(guān)參數(shù)中，除膨大指數(shù)外，均具有良好的重復(fù)性（變異系數(shù)＜10%），觀察者內(nèi)和觀察者間的β、Ep、PWV-β均具有良好的重復(fù)性[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著冠心病病變范圍增加，頸動脈β、Ep、PWV-β均增加，而AC減小，故通過頸動脈彈性的變化可以間接為預(yù)測冠心病的病變范圍提供參考信息，同時，冠心病患者EFT與頸動脈的彈性變化具有良好的相關(guān)性。

超聲心動圖測量的EFT（右心室前壁前的脂肪層）與MRI測量的EFT有很好的相關(guān)性[9]，與CT、MRI測量的腹部脂肪量亦均有良好的相關(guān)性[2,10]，CT、MRI一直是估測內(nèi)臟脂肪量的“金標準”，但CT和MRI價格昂貴，且CT需要暴露于大量射線之下，對人體有害，超聲心動圖可以作為一種簡便、準確且安全的心外膜脂肪的測量方法，且測量的重復(fù)性很好[10,11]。

本研究顯示，胸骨旁左心室長軸切面與左心室短軸切面測量心外膜脂肪層具有高度相關(guān)性，與既往報道相符[10]。心室游離壁前的心外膜脂肪有兩個原因：①此處在大多數(shù)人是最厚的EFT；②此處位于聲像圖的近場，更易于顯示，方便準確測量。本研究發(fā)現(xiàn)，EFT與血壓、血脂變化無明顯相關(guān)性，而高血壓和血脂異常是動脈硬化的危險因素，其原因可能是冠心病患者大都合并高血壓或（和）血脂代謝異常，并且大都進行了干預(yù)治療，今后會進一步研究冠心病患者EFT與血壓、血脂異常的關(guān)系。

綜上所述，EFT和動脈彈性參數(shù)均可以作為預(yù)測冠心病發(fā)生、發(fā)展及病變范圍的重要指標。

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