滋陰補(bǔ)腎湯治療腎陰虛型排卵障礙性不孕癥30 例*

★ 羅娟珍 洪倩 唐帥蓮 (1.江西省中醫(yī)院 南昌0006;.江西省人民醫(yī)院 南昌0006;.江西省樂(lè)安縣人民醫(yī)院 樂(lè)安4400)

不孕癥是一種特殊的生殖健康缺陷，它不同于臨床上其它疾病，由于其生理、心理因素并存，故常給家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重影響。調(diào)查顯示不孕夫婦離婚率是正常人群的2.2 倍。因此，它已成為一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題［1］。不孕癥是婦科常見(jiàn)的疾病之一，也是世界性的健康問(wèn)題。

周士源教授是江西省中醫(yī)院婦科名老中醫(yī)專(zhuān)家，從事臨床、教學(xué)、科研工作近40 年，臨證以中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合、整體與局部辨證相結(jié)合的原則指導(dǎo)臨床，在診療婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病方面有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。尤其是對(duì)不孕不育的病因病機(jī)、臨床辨證用藥及輔助治療有有豐富的經(jīng)驗(yàn)。本研究以周士源教授從腎肝肺三臟入手采用滋陰補(bǔ)腎法治療腎陰虧虛型排卵障礙性不孕癥患者的臨床綜合療效、血清性激素水平改善情況、B 超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012 年4 月－2013 年2 月江西省中醫(yī)院婦科門(mén)診及住院確診為腎陰虧虛型排卵障礙性不孕癥患者60 例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組各30 例。其中治療組:年齡22 －39 歲，平均(30.1 ±3.8)歲;病程2 －11 年，平均(4.6 ±2.9)年;原發(fā)性不孕13 例，繼發(fā)性不孕17 例。對(duì)照組:年齡22 －40 歲，平均(30.9 ±4.1)歲;病程2 －12 年，平均(4.5 ±3.6)年;原發(fā)性不孕11 例，繼發(fā)性不孕19例。2 組患者資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WHO 科學(xué)小組的建議，原發(fā)不孕是指一對(duì)夫婦暴露于妊娠危險(xiǎn)下(希望妊娠、未避孕、正常性生活)1 年或者1 年以上而未妊娠。繼發(fā)不孕指既往妊娠過(guò)，暴露于妊娠危險(xiǎn)1 年或1 年以上未能再妊娠(哺乳期的閉經(jīng)不計(jì)算在內(nèi))。

無(wú)排卵診斷按中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)”中無(wú)排卵的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)基礎(chǔ)體溫連續(xù)記錄單相3 個(gè)月以上;(2)陰道脫落細(xì)胞涂片檢查無(wú)周期性變化;(3)宮頸粘液結(jié)晶檢查無(wú)橢圓體出現(xiàn);(4)月經(jīng)前6 天子宮內(nèi)膜檢查無(wú)典型分泌期變化;(5)系列B 超監(jiān)測(cè)無(wú)排卵征象;(6)血、尿孕酮水平低于黃體期水平;上述6 項(xiàng)中具備3 項(xiàng)即可。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)腎陰虧虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn):參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995 年1 月1 日發(fā)布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)為:主癥:(1)婚后不孕，經(jīng)行先期，量少色紅或閉經(jīng);(2)腰膝酸軟。次癥:(1)頭暈耳鳴;(2)五心煩熱;(3)口干咽燥。舌脈:舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。主癥必備，次癥具備2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上，參照舌脈即可診斷為腎陰虧虛證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，年齡在22 －40 歲之間的患者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡在22 歲以下或40 歲以上女性。(2)3個(gè)月內(nèi)用過(guò)激素類(lèi)藥物者，如避孕藥、促排卵藥、糖皮質(zhì)激素等;(3)生殖道畸形、單純性腺發(fā)育不全綜合征、先天性卵巢發(fā)育不全、席漢氏綜合征(缺血、炎癥、放射線和手術(shù)破壞了腦垂體的功能)、垂體腫瘤、空蝶鞍綜合征等器質(zhì)性病變;(4)卵巢早衰、卵巢不敏感綜合癥等高促性腺激素性閉經(jīng)、垂體促性腺激素低下性閉經(jīng)、以及惡性腫瘤造成的卵巢組織破壞，放射、手術(shù)或炎癥對(duì)卵巢的損害、高泌乳素血癥伴或不伴有垂體占位性病變和卵泡未破裂黃素化綜合征;(5)甲狀腺、腎上腺等其他內(nèi)分泌腺功能異常所致者;(6)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，精神病患者;(7)因男方因素所致不孕者;(8)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)者，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性者。

1.3 治療方法

治療組:予周師經(jīng)驗(yàn)方滋陰補(bǔ)腎湯:北沙參30g、太子參15g、麥冬10g、熟地15g、淮山藥10g、枸杞子15、當(dāng)歸15g、紫河車(chē)10g、龜板10g(先煎)、山茱萸10g、懷牛膝10g、女貞子10g、旱蓮草10g 等。服用方法:以此為基本方，經(jīng)后加阿膠10g(另烊)，自月經(jīng)來(lái)潮第5 天始，每日5 劑，早晚各5 次，月經(jīng)第10 天開(kāi)始經(jīng)陰道B 超監(jiān)測(cè)卵泡，在卵泡直徑達(dá)到16mm 以上時(shí)加用炮山甲10g。B 超監(jiān)測(cè)排卵后或基礎(chǔ)體溫升高3 天停用。B 超監(jiān)測(cè)到月經(jīng)周期第20天，如患者無(wú)卵泡發(fā)育及排卵，根據(jù)B 超結(jié)果，調(diào)整用藥，下個(gè)周期繼續(xù)應(yīng)用滋陰補(bǔ)腎湯加減。閉經(jīng)者先用黃體酮針撤藥性出血，再按上述方法服藥。

對(duì)照組:于月經(jīng)來(lái)潮第5 天開(kāi)始每天服用克羅米酚膠囊50 －100mg，連服5 天。2 個(gè)周期后如無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡可增加至100mg/天，共5 天，個(gè)別患者對(duì)克羅米酚膠囊抵抗，可延長(zhǎng)其服用時(shí)間。

療程:1 個(gè)月經(jīng)周期為一個(gè)療程，共3 個(gè)療程，停藥后隨訪1 年，治療期間不得服用其它藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者綜合臨床療效及治療前后下列指標(biāo):(1)內(nèi)分泌激素測(cè)定:有月經(jīng)來(lái)潮者，于月經(jīng)周期第2 －4 天9 點(diǎn)左右空腹抽取肘靜脈血，閉經(jīng)者用黃體酮針撤藥性出血后第2 －4 天9 點(diǎn)左右空腹抽取肘靜脈血，測(cè)量血清性激素(T、E2、LH、FSH、PRL)5項(xiàng)。(2)經(jīng)陰道B 超:監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及卵巢排卵情況，從月經(jīng)來(lái)潮第10 天監(jiān)測(cè)，2 天1 次，卵泡直徑達(dá)到16mm 時(shí)每天1 次，直至出現(xiàn)排卵征象:①優(yōu)勢(shì)卵泡消失;②卵泡縮小，直徑減少5mm 以上;③卵泡形態(tài)的改變，見(jiàn)邊皺折、不清，內(nèi)部回聲增強(qiáng);④DougalS 腔出現(xiàn)液性暗區(qū)。若無(wú)排卵征象出現(xiàn)，則繼續(xù)監(jiān)測(cè)，測(cè)到BBT 上升3 天時(shí)為止。測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)卵泡最大橫徑和垂直徑并記錄其平均值，直到受孕。以治療前1 個(gè)月記錄數(shù)值為治療前數(shù)值，將治療第3個(gè)療程3 個(gè)月的均值作為治療后統(tǒng)計(jì)數(shù)值(若已妊娠者以妊娠前1 個(gè)月的記錄數(shù)值為治療后統(tǒng)計(jì)數(shù)值)。(3)子宮內(nèi)膜厚度:當(dāng)卵泡直徑達(dá)到15 －18mm 或BBT 最低時(shí)，每日LH 試紙監(jiān)測(cè)尿LH 峰至陽(yáng)性日，并于尿LH 陽(yáng)性日，經(jīng)陰道B 超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家藥品管理監(jiān)督局2002 年制定的《中藥新藥臨床觀察指導(dǎo)原則》(試行)中的中醫(yī)癥候積分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)月經(jīng)不調(diào)、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、五心煩熱、口干咽燥等主要癥狀進(jìn)行分級(jí)量化計(jì)分。無(wú)癥狀計(jì)0 分;輕度計(jì)1 分;中度計(jì)2 分;重度計(jì)3 分。

1.5.2 臨床綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家藥品管理監(jiān)督局2002 年制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)中藥新藥治療月經(jīng)不調(diào)、盆腔炎、先兆流產(chǎn)等的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定:(1)痊愈:月經(jīng)恢復(fù)正常周期，B 超監(jiān)測(cè)有卵泡發(fā)育成熟并出現(xiàn)排卵的超聲顯像學(xué)改變并妊娠。癥候積分值減少≥90%。(2)顯效:月經(jīng)接近正常周期，BBT 在3 個(gè)月經(jīng)周期中有1 次出現(xiàn)雙相或治療前無(wú)卵泡發(fā)育者治療后B 超監(jiān)測(cè)主卵泡直徑＞17mm。癥候積分值減少≥66.67%，＜90%。(3)有效:閉經(jīng)患者經(jīng)治療月經(jīng)3 個(gè)月內(nèi)來(lái)潮1 次或BBT 在3個(gè)月經(jīng)周期中有不典型雙相改變，或服藥期間B 超監(jiān)測(cè)示卵泡發(fā)育較治療前1 個(gè)周期最大直徑增加5mm 以上。癥候積分值減少≥33. 33%，＜66.67%。(4)無(wú)效:連續(xù)治療3 個(gè)周期，月經(jīng)未見(jiàn)改變，或是B 超監(jiān)測(cè)無(wú)卵泡發(fā)育或卵泡發(fā)育較治療前1 個(gè)周期最大直徑增加但小于5mm。癥候積分值減少＜33.33%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx ±s)表示;計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Ridit 分析。P ＜0.05 為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者綜合臨床療效

治療組與對(duì)照組比較:總有效率無(wú)明顯差異(△P ＞0.05)，痊愈率有顯著差異(*P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2 組綜合臨床療效比較 例

2.2 2 組治療前后血清性激素水平變化情況比較

2 組治療前后E2、LH、FSH 比較有顯著差異(*P ＜0.05)，說(shuō)明2 組均能提高E2、LH、FSH 水平;治療組治療后同對(duì)照組治療后2 組E2、LH、FSH 比較有顯著差異(△P ＜0.05)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。2 組治療前后PRL、T 比較均無(wú)顯著性差異(詳見(jiàn)表2)。

表2 2 組治療前后血清性激素水平變化情況比較(ˉx±s)

2.3 2 組治療前后最大卵泡直徑平均值及子宮內(nèi)膜厚度平均值比較

2 組治療前后最大卵泡直徑平均值及子宮內(nèi)膜厚度平均值比較有顯著差異(*P ＜0.05)，說(shuō)明2 組在卵泡直徑平均值及子宮內(nèi)膜厚度方面均能起明顯改善作用;治療組治療后同對(duì)照組治療后2 組卵泡直徑平均值及子宮內(nèi)膜厚度比較有顯著差異(△P ＜0.05)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(詳見(jiàn)表3)。

表3 2 組治療前后最大卵泡直徑平均值及子宮內(nèi)膜厚度平均值比較(ˉx±s)

3 討論

排卵障礙為女性不孕癥的主要原因之一，約占25% －35%［2］。排卵功能的健全，主要依賴(lài)于下丘腦一垂體一卵巢間的正負(fù)反饋的正常調(diào)節(jié)。它們之間同時(shí)存在自上而下的調(diào)節(jié)和自下而上的反饋調(diào)節(jié)，下丘腦脈沖式分泌促性腺激素釋放激素，作用于垂體，刺激垂體釋放卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)，F(xiàn)SH、LH 又作用于卵巢，在卵泡的發(fā)育、成熟、排卵、黃體形成和卵巢類(lèi)固醇的激素分泌中起調(diào)控作用。影響了上述中的任一環(huán)節(jié)，無(wú)論是功能性障礙或器質(zhì)性的損害，均可引起排卵障礙。目前西醫(yī)學(xué)治療不孕癥有多種方法手段，但多美中不足，如對(duì)于因排卵障礙而致不孕患者采用藥物誘發(fā)排卵，如克羅米芬、絨促性素、尿促性素、黃體生成激素釋放激素及溴隱亭等。但作為經(jīng)典的促排卵藥克羅米芬臨床應(yīng)用廣泛，確存在排卵率高而妊娠率低的問(wèn)題［3］

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與腎關(guān)系密切，腎對(duì)生殖功能的影響是通過(guò)腦－腎－沖任－胞宮這條軸線進(jìn)行的，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的下丘腦－垂體－卵巢－子宮間的生殖功能調(diào)節(jié)。中醫(yī)藥誘發(fā)排卵的方法很多，關(guān)鍵在于補(bǔ)益腎陽(yáng)和填補(bǔ)腎精?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，補(bǔ)腎藥能調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－卵巢軸之間的平衡，具有促性腺激素樣作用，以之治療女性性激素紊亂的疾病，常能收到與性激素相同或更好而持久的療效［4］。

周師認(rèn)為婦人不孕以精血虧虛為本，腎主藏精，腎精不足，癸水不充，精無(wú)以生，故不孕。針對(duì)腎陰虧虛型不孕多從腎肝肺三臟入手采用經(jīng)驗(yàn)方滋陰補(bǔ)腎湯，藥用北沙參、太子參、麥冬、熟地、淮山藥、枸杞子、當(dāng)歸、紫河車(chē)、龜板(先煎)、山茱萸、懷牛膝、女貞子、旱蓮草等。五行中肺屬金，腎屬水，肝屬木，金生水，水生木。肝腎之陰相互滋生，在肺腎陰虛方面，亦常?；ハ嘤绊?，而至陰虛加劇。故周師在本方中取左歸丸和二至丸加減以滋補(bǔ)肝腎，酌加北沙參、太子參、麥冬等養(yǎng)陰潤(rùn)肺，以求金水相生，上下相資。

本研究結(jié)果表明采用滋陰補(bǔ)腎湯治療腎陰虛型排卵功能障礙性不孕療效較好，其總有效率為83.3%，與促排卵西藥克羅米芬(有效率為80%)有同等效，且痊愈率，E2、LH、FSH 激素水平，卵泡直徑平均值及子宮內(nèi)膜厚度明顯優(yōu)于克羅米芬。提示滋陰補(bǔ)腎湯能提高腎陰虛型排卵障礙性不孕癥患者E2、LH、FSH 激素水平;促進(jìn)卵泡發(fā)育、內(nèi)膜增厚，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，提高治愈率，值得臨床推廣。

［1］張燕，楊菁，毛宗福. 不孕癥及其影響因素的流行病學(xué)研究概況［J］.生殖與避孕，2005，25(9):570 －575.

［2］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:351.

［3］李紅真，喬杰，甄秀梅.重新評(píng)價(jià)克羅米芬在促排卵治療中的作用［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(6):428 －430.

［4］鄧高丕，中西醫(yī)婦科新理論新技術(shù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:245.