剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物情況調(diào)查

龔 娟

株洲市婦幼保健院，湖南株洲 412008

目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)呈不斷上趨勢(shì)。2010年8月—2012年7月兩年間該院共分娩4 320例，其中剖宮產(chǎn)2 597例，擇期剖宮產(chǎn)率為60%～70%左右。在患者剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期內(nèi)使用抗菌藥物，能有效降低患者術(shù)后熱病、感染的發(fā)生概率[1]。為探討產(chǎn)科剖宮產(chǎn)圍手術(shù)患者手術(shù)期內(nèi)使用抗菌藥物情況,該研究對(duì)2010—2012 該院產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)患者抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行了跟蹤調(diào)查，旨在通過(guò)系統(tǒng)的調(diào)查分析，促進(jìn)抗菌藥物在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的科學(xué)化、規(guī)范化應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選擇該院收治的行剖宮產(chǎn)圍手術(shù)患者，隨機(jī)抽取其中360例患者予以研究，抽取的研究對(duì)象主要進(jìn)行的是感染指征剖宮和擇期剖宮，產(chǎn)婦年齡平均為25.4歲，平均住院時(shí)間為7.8 d。

1.2 調(diào)查研究方法

對(duì)兩年內(nèi)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)患者，隨機(jī)抽取兩年中的12個(gè)月,再隨機(jī)抽取每月中的剖宮產(chǎn)病歷30份，共抽取360份研究病歷。在科學(xué)設(shè)計(jì)調(diào)查表的基礎(chǔ)上，對(duì)抽取的360份病歷中患者的臨床診斷、年齡、抗菌藥物使用品種、使用劑量、給藥方法、術(shù)前后給藥時(shí)間、藥物聯(lián)用情況和效果等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、比較、分析，重點(diǎn)對(duì)剖宮產(chǎn)圍術(shù)患者使用的抗菌藥物品種、給藥療程和療效觀察等指標(biāo)的進(jìn)行相關(guān)性分析。自2012年3月以來(lái)該院嚴(yán)格實(shí)行抗菌藥物專項(xiàng)治理，剖宮產(chǎn)預(yù)防使用抗菌藥物不超過(guò)48 h，均為斷臍后用藥；除體溫、血象或傷口愈合不好才適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。使用抗菌藥物主要為1、2 代頭孢+硝唑類藥物或單用頭孢西丁。

1.3 療效觀察指標(biāo)

患者療效觀察指標(biāo)主要包括兩個(gè)方面，①調(diào)查統(tǒng)計(jì)患者行剖宮產(chǎn)圍手術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短；即患者術(shù)后體溫恢復(fù)至正常的時(shí)間，正常值選擇不高于36.9 ℃,堅(jiān)持術(shù)后3次/d 的體溫觀察測(cè)量，分析其變化情況。②患者手術(shù)切口感染率和產(chǎn)褥率?；颊咔锌诟腥局饕^察切口是有紅腫、壓痛、滲出物和愈合不佳等情況出現(xiàn)，如出現(xiàn)上述情況則定性為感染；產(chǎn)褥率是指患者術(shù)后連續(xù)兩天內(nèi)體溫是否保持在38 ℃，由此判斷所使用抗菌藥物的效果。

2 結(jié)果

抽取的360例患者研究對(duì)象的剖宮產(chǎn)圍手術(shù)患者手術(shù)期內(nèi)抗菌藥物使用率為100%，藥物聯(lián)合使用率為37.2%，聯(lián)合使用藥物除基本的抗菌藥物外，另一種起抗厭氧菌作用藥物以替硝唑?yàn)橹?，全部使用靜脈滴給藥方式，1次/d。在1～8月間施術(shù)患者的平均療程6.9 d，9～12月間施術(shù)患者的平均療程為5.1 d；剖宮產(chǎn)圍手術(shù)術(shù)前使用抗菌藥物的比例為3.6%，之所以使用抗菌藥物，主要是患者出現(xiàn)胎膜早破、羊水污染和產(chǎn)程延長(zhǎng)等可能出現(xiàn)感染的因素。擇期剖宮患者全部為術(shù)后給抗菌藥物，療程平均時(shí)間為3 d。關(guān)于具體的抗菌藥物單次劑量、應(yīng)用頻率、療程時(shí)間以及相應(yīng)療效觀察指標(biāo)關(guān)系情況，見(jiàn)表1、表2。

表1 抗菌藥物的單次劑量、應(yīng)用頻率與療效指標(biāo)關(guān)系統(tǒng)計(jì)表

從表1中可以看出，以頭孢西丁鈉、頭孢硫脒和頭孢呋辛酯為代表的第1、2 代頭孢菌素，該院應(yīng)用頻率較高，占到整個(gè)用藥比例的86.8%。在感染指征剖宮術(shù)和擇期剖宮術(shù)，首選第1、2 代頭孢菌素；第3代頭孢菌素頭孢曲松、單環(huán)類抗菌藥物氨曲南選用居其后。從表中還可以看出選用的抗菌藥物檔次與療效指標(biāo)不存在呈正相關(guān)關(guān)系，在患者術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、切口愈合方面，第3代頭孢菌素和第1代頭孢菌素的療效無(wú)顯著差異，感染的藥物預(yù)防效果相同。該研究中所抽取的360例剖宮術(shù)中擇期剖宮比例為71.3%，單用抗菌藥物比例為47.8%，替硝唑聯(lián)合用藥比例為52.2%，但兩者在療效指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這說(shuō)明多種抗菌藥物聯(lián)用與單抗菌藥物應(yīng)用，在效果并不存在較大差別，基本一致。對(duì)于該研究中，患者術(shù)后熱病率約為2.3%，經(jīng)調(diào)查主要原因?yàn)榘l(fā)生乳漲和泌尿系感染導(dǎo)致。

表2 給藥療程與療效指標(biāo)關(guān)系統(tǒng)計(jì)表

從表2可見(jiàn)，用藥療程最短時(shí)間為2 d，最長(zhǎng)時(shí)間為6 d。筆者通過(guò)比較擇期剖宮給藥療程為4～6 d 的療效，結(jié)果表明患者在術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、切口愈合等指標(biāo)上療效不存在顯著差異，效果基本相同；而給藥療程時(shí)間長(zhǎng)短和剖宮產(chǎn)者是否出現(xiàn)羊水污染、胎膜早破等方面沒(méi)有表現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系，但在與傷口愈合不佳、產(chǎn)褥率等因素關(guān)系方面表現(xiàn)出了正相關(guān)關(guān)系。綜合考慮，給藥療程與醫(yī)師、患者心理因素也有很大關(guān)系，患者可能懼怕感染，健議醫(yī)師增加用藥療程，以保安全，致部分醫(yī)師可能從術(shù)后開(kāi)始用藥一直到患者出院。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)圍手術(shù)患者抗菌藥物的選擇

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，該研究中剖宮術(shù)患者預(yù)防用藥選擇選用了第1代及以上頭孢菌素的占93.1%?？赡芤l(fā)剖宮術(shù)感染的病菌以革蘭氏陽(yáng)性菌（葡萄球菌）為主，深部感染則以革蘭氏陰性桿菌（如大腸埃希菌）、腸球菌、厭氧菌為主[2]。因此，對(duì)于感染指征剖官者，鑒于引發(fā)感染因素較多，應(yīng)該優(yōu)先選用以抗革蘭陽(yáng)性桿菌感染為主的第1、2 代頭孢菌素，或者與有抗厭氧菌療效的替硝唑聯(lián)用來(lái)預(yù)防感染是比較科學(xué)、有效的。有的擇期剖宮者，選用了頭孢唑啉，劑量4g、療程4 d，也有選用頭孢他啶的，劑量3g、療程7 d，還用選用頭孢吡肟的，劑量1.5g、療程5 d；經(jīng)過(guò)比較研究發(fā)現(xiàn)，上述幾種給藥方法在預(yù)防效果上基本相同，患者術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、傷口愈合等方面沒(méi)有顯著差異。因此，有結(jié)論擇期剖宮術(shù)預(yù)防用藥選用頭孢他啶、頭孢吡肟屬于抗菌藥物選用缺乏針對(duì)性、檔次也過(guò)高，對(duì)患者術(shù)后感染預(yù)防積極意義不大，反而有可能增加患者的耐藥性以及藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率[3]。隨著人們觀念改變和剖宮指征政策的放寬，有越來(lái)越多人分娩選擇擇期剖宮術(shù)，此類產(chǎn)婦約占該院收治產(chǎn)婦的70%。如果上述人群的術(shù)后預(yù)防用藥不加以嚴(yán)格限制，隨意的提高抗菌藥物使用檔次，很有可能造成院內(nèi)細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生，最主要的是致患者不必要治療費(fèi)用的增加；另?yè)衿谄蕦m者抗菌藥用是否有聯(lián)用替硝唑必要，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 預(yù)防性抗菌藥物療程與給藥時(shí)間選擇

從表1中可以看出，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的效果與給藥時(shí)機(jī)有相當(dāng)密切的關(guān)系，但與療程長(zhǎng)短不存在正相關(guān)關(guān)系。對(duì)于擇期剖宮術(shù)，在術(shù)后給予療程為24 h（不超過(guò)48 h）的預(yù)防用藥完全能夠達(dá)到預(yù)期效果。根據(jù)《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》（征求意見(jiàn)稿）規(guī)定，剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防感染最佳給藥時(shí)間為斷臍后使用，既不會(huì)對(duì)胎兒造成影響，也可以及時(shí)保持使切口、周?chē)M織內(nèi)的抗菌藥物有效濃度，保證滅菌效果[4]。同時(shí)，剖宮術(shù)給藥最佳時(shí)間的選擇恰當(dāng)與否，直接影響術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間，好時(shí)機(jī)的選擇可以有效縮短療程以及減少細(xì)菌耐藥性的提升。該研究中術(shù)前抗菌藥物使用的比例約占3.6%，并且基本都是羊水污染、胎膜早破和產(chǎn)程延長(zhǎng)等因素引起。擇期剖宮者全部為術(shù)后斷臍給藥，但給藥時(shí)間偏長(zhǎng)，平均為4 d；較長(zhǎng)時(shí)間的給藥，既不利于母體恢復(fù)，也容易造成藥物通過(guò)乳汁影響到嬰兒。

3.3 擇期剖宮術(shù)給藥時(shí)機(jī)的選擇

我國(guó)相關(guān)醫(yī)藥管理規(guī)定中指出，清潔手術(shù)需要在術(shù)前30 min～2 h 內(nèi)給藥，或者在麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。但考慮到術(shù)前給藥會(huì)對(duì)胎兒造成不好的影響，剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的時(shí)間建議為斷臍后使用[5]。

該研究在查閱分析大量資料和臨床研究的基礎(chǔ)上，認(rèn)為剖宮術(shù)中預(yù)防抗菌藥物的使用要根據(jù)不同病例、病例不同癥裝在藥物種類選擇、療程時(shí)間長(zhǎng)短方面做到區(qū)別對(duì)待，不可千篇一律，要提高抗菌藥物使用的針對(duì)性、控制抗菌藥物使用劑量，做到減少用量、縮短用藥療程，這對(duì)減少耐藥菌株產(chǎn)生、雙重感染和抗菌藥物對(duì)母嬰的不良影響有重要與積極的意義。

[1]曾志娟.黎鳳彩,張曉靜,等.擇期剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期抗生素應(yīng)用方案[J].河北醫(yī)學(xué),2012(11):5-8.

[2]許愛(ài)華，武獻(xiàn)梅.醫(yī)院不合理用藥的主要表現(xiàn)及原因分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010(2):110.

[3]鄭國(guó)英.剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析與對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012(20):123-125.

[4]何雪梅.305例剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期抗感染用藥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)志，2010(20):93-94.

[5]凌艷妓.婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗茵藥物預(yù)防性應(yīng)用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011(21):141-142.