經(jīng)傷椎椎弓根置釘固定治療胸腰椎骨折臨床分析

余占洪 黎明華 李再學(xué) 謝文偉 姚漢剛 蘇廠堯

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞石龍人民醫(yī)院骨科，廣東東莞 523326

胸腰椎骨折是在臨床上比較常見的脊柱骨折，往往會(huì)嚴(yán)重的影響到患者的生活質(zhì)量。由于脊柱胸腰段（即T11～L3 段）位于比較固定的胸椎與活動(dòng)度比較大的腰椎之間，所以出現(xiàn)的應(yīng)力通常比較集中，也屬于爆裂性骨折當(dāng)中極易發(fā)生的位置，對于該類骨折的治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是通過后路復(fù)位椎弓根的內(nèi)固定進(jìn)行治療，容易出現(xiàn)斷棒、斷釘和螺釘拔出及松動(dòng)等一些不良后果，導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)的失敗，但經(jīng)傷椎固定來治療胸腰椎骨折卻會(huì)有很滿意的效果[1]。為了探討和分析經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘系統(tǒng)固定來治療患者胸腰椎骨折的臨床治療效果，該院從2007年7月—2012年1月期間共對收治的42例胸腰椎骨折患者實(shí)施經(jīng)傷椎椎弓根6釘3椎體固定術(shù)，取得了滿意的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取該院收治的脊柱椎體壓縮骨折患者共42例，女11例，男31例，年齡在21～55歲之間，平均年齡為36.5歲，其中，高處墜落傷28例，車禍傷11例，重物砸傷3例；均為單一椎體骨折；按AO分型：A1.2型17例，A3.1型16例，B1.2型9例。胸11 椎體1例、T12 椎體15例、L1 椎 體12例、L2 椎 體9例、L3椎體5例；根據(jù)影像學(xué)檢查測量失狀位指數(shù)（SI），受傷椎體手術(shù)前后的矢狀面指數(shù)（SI）的變化（脊柱后凸畸形角度-正常外形角度=矢狀面指數(shù)SI）,測量的方法是傷椎下終板和頭側(cè)鄰近椎體下終板平行線所成夾角，椎體前緣高度丟失程度，測量結(jié)果為SI 為12～31°，平均22.6°；除外A1.2型及B1.2型，A3.1型16例均有骨塊侵入椎管，椎管占位7%～43%，平均21.3%。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前先進(jìn)行氣管插管全麻，讓患者俯臥于脊柱手術(shù)支架上實(shí)施手術(shù)。先以傷椎棘突為中心，縱行切開讓皮常規(guī)暴露在手術(shù)視野,依據(jù)“人字嵴”法并結(jié)合橫突中點(diǎn)定位進(jìn)釘點(diǎn)，在傷椎上下各一椎體位置固定椎弓根螺釘，通過C型臂X線機(jī)定位椎體，參照透視狀況來調(diào)整椎弓根進(jìn)釘?shù)姆较蚝蜕疃?，使用傷椎椎弓根螺釘?shù)拈L度以剛過椎弓根兒進(jìn)入椎體最為合適，一般宜選取長度為30 mm 的固定釘或是萬向釘進(jìn)行椎體復(fù)位，并經(jīng)過透視來證實(shí)復(fù)位良好安裝以后的椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。如果椎管內(nèi)占位比較明顯或者伴隨有脊髓損傷癥狀的患者，可以切除傷椎椎板以徹底減壓，如果是比較大骨塊而突入椎管，經(jīng)過復(fù)位以后仍沒有解除壓迫的患者，應(yīng)當(dāng)使用a 緣處理器械將后凸骨塊進(jìn)行打壓復(fù)位。運(yùn)用連接棒塑形將該骨折椎體進(jìn)行復(fù)位，在C 臂X線機(jī)的透視下，證實(shí)傷椎椎體已經(jīng)高度恢復(fù)。然后選取自體髂骨或著選取切除的椎板進(jìn)行固定節(jié)段的關(guān)節(jié)突間、椎板或者橫突間植骨的融合，在留置有效引流以后，關(guān)閉切口。手術(shù)的時(shí)間為75～190 min、平均時(shí)間為120 min，出血量在200～2 400 mL，平均出血量為600 mL。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)后先常規(guī)運(yùn)用抗生素來預(yù)防感染，如果手術(shù)前存在神經(jīng)癥狀，可以使用甘露醇和地塞米松靜脈滴注，治療時(shí)間3 d，并運(yùn)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物時(shí)間1周，在手術(shù)以后的24～48 h后可以拔除引流管；在手術(shù)以后，復(fù)進(jìn)行患部X線的復(fù)查，并進(jìn)行CT 掃描，以充分了解骨折的復(fù)位狀況，并觀察椎管神經(jīng)減壓以及椎弓根螺釘?shù)奈恢?。?個(gè)月后解除支具外固定，治療6個(gè)月后可以恢復(fù)正常的腰部活動(dòng)。

2 結(jié)果

所有的患者隨訪時(shí)間為10～24個(gè)月、平均事件為（13±3.7）個(gè)月，患者手術(shù)以后的1周、1個(gè)月、3個(gè)月，6個(gè)月及12個(gè)月后復(fù)查胸腰椎正側(cè)位片，隨訪的內(nèi)容包括矢狀面的指數(shù)SI 與椎體前緣的高度、骨折愈合狀況以及內(nèi)固定物的穩(wěn)定狀況；全部患者植骨6個(gè)月在隨訪觀察時(shí)都實(shí)現(xiàn)了完全融合，在隨訪期間沒有出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)和拔釘及釘棒折斷等各類并發(fā)癥狀況。見表1。

表1 胸腰椎骨折42例手術(shù)前后椎體前緣高度及矢狀面指數(shù)變化

術(shù)前術(shù)后X 片對比見圖1，圖2。

圖1 術(shù)前X 光片，CT 影像

圖2 術(shù)后X 光片，CT 影像

3 討論

在1959年，Boucher[2]首先提出了經(jīng)椎弓根內(nèi)固定來進(jìn)行椎體后路固定手術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)能夠提供安全、堅(jiān)強(qiáng)的脊柱后路內(nèi)固定，且手術(shù)簡單，復(fù)位滿意，而在臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用。傳統(tǒng)手術(shù)方式通常為跨傷椎的上下相鄰椎體各植入2枚椎弓根螺釘（4釘）的復(fù)位固定技術(shù)，由于其操作相對簡單且復(fù)位效果確切，成為后路復(fù)位固定治療胸腰椎骨折的主要方式，但隨著臨床應(yīng)用的增多，以及患者要求早期活動(dòng)功能鍛煉的增加，與固定方式相關(guān)的并發(fā)癥，如內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂以及隨后發(fā)生的矯正度丟失等現(xiàn)象也更為多見。以往跨傷椎的4釘后路固定，其最大的生物力學(xué)缺陷就是4釘兩椎體固定方式會(huì)引起懸掛效應(yīng)，或者是四邊形效應(yīng)，從而使椎弓根固定的連接棒和椎弓根螺釘要承受比較大的杠桿作用力[3]，所以如何克服這類缺陷，同時(shí)又能夠保留其優(yōu)點(diǎn)屬于臨床醫(yī)師所要面臨思考的問題重點(diǎn)。

結(jié)合該組數(shù)據(jù)及我們的經(jīng)驗(yàn)，傷椎置釘?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證選擇較為廣泛，椎體骨折的傷椎椎弓根完整、成角畸形程度＜40°、傷椎前緣壓縮高度70%[2]、椎管占位程度骨折達(dá)到手術(shù)指征，椎管阻塞的面積50%[2]沒有脊髓受壓的患者，都可以考慮進(jìn)行傷椎內(nèi)固定術(shù)[4]。對于椎體后縱韌帶斷裂，且纖維環(huán)完整性遭到破壞的患者，脊髓受壓明顯，截癱癥狀較重的，我們更建議采用前路肢體切除減壓，植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，或者前路手術(shù)配合一起后路椎弓根內(nèi)固定來達(dá)到脊柱的穩(wěn)定[5]。

通過臨床應(yīng)用及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定是治療單一椎體骨折的安全可靠的方法，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及良好的手術(shù)操作能有效降低手術(shù)并發(fā)癥。

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[4]周蔚，徐建廣，孔維清，等.后路內(nèi)固定加經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎骨折[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，30（3）：132-135.

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