綜合心理護(hù)理干預(yù)在外傷性損傷精神后遺癥患者中的應(yīng)用

李素琴 邵志梅 蔡玉琴 陳為香 王 新

幾乎每天都有人因交通事故、建筑工地、刑事案例等遭受各種外傷，因外傷性損傷引起的精神后遺癥發(fā)病已越來越受到人們的重視。外傷現(xiàn)已被證明與精神障礙有關(guān)的首要原因，因此代表著一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題［1，2］。研究表明，10% ～20%的外傷幸存者出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［3，4］，9% ～15%的患者出現(xiàn)抑郁癥［5］。為了減輕患者的負(fù)性心理，促進(jìn)患者康復(fù)，我們采用綜合心理護(hù)理干預(yù)對(duì)62例外傷性精神后遺癥患者進(jìn)行護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月～2011年12月本院收治的外傷性損傷精神后遺癥患者62例，均符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男32例，女30例。年齡20～70歲，平均(37.61±9.23)歲。所有患者均具有初中及以上文化程度，既往無心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等重大軀體疾病;排除昏迷、失語、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神疾病患者。

1.2 調(diào)查方法 問卷調(diào)查依據(jù)事先規(guī)定的內(nèi)容，不得隨意增加或減少，不帶任何偏向和暗示。量表要求本人親自填寫，研究者對(duì)量表要進(jìn)行必要的解釋和說明。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)患者的心理狀態(tài)和精神癥狀進(jìn)行全面評(píng)估 患者從入院后第2 d即開始跟蹤護(hù)理干預(yù)，每天1次，每次40 min。分別于入院后第2 d和干預(yù)后第2周填寫SCL－90，SAS，SDS，ADL量表。研究者對(duì)患者各階段的心理狀態(tài)和精神癥狀進(jìn)行全面評(píng)估，比較心理干預(yù)前后患者心理狀態(tài)和精神癥狀變化，運(yùn)用支持性護(hù)理、認(rèn)知干預(yù)、行為療法的方法貫穿心理護(hù)理干預(yù)的全過程。

1.3.2 綜合心理護(hù)理干預(yù)措施 (1)心理支持性護(hù)理。心理支持是心理護(hù)理最常用的方式。護(hù)士通過言語和行為與患者建立良好的人際關(guān)系，能以“同理心”的心態(tài)來體會(huì)患者的處境，真誠傾聽患者的訴說，接受患者正性與負(fù)性情緒［6］的表達(dá)。了解患者的焦慮、抑郁情緒，充分運(yùn)用心理護(hù)理技巧，給予患者熱心的關(guān)懷;同時(shí)給予支持與鼓勵(lì)，提供所需的知識(shí)，糾正錯(cuò)誤的想法，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，看到治愈的希望;充分利用家人、朋友和單位的資源使患者獲得所需的支持。關(guān)懷照護(hù)行為可促進(jìn)患者康復(fù)［7］。指導(dǎo)患者保持樂觀豁達(dá)的人生態(tài)度，學(xué)會(huì)理性的自我鼓勵(lì)，促進(jìn)疾病恢復(fù)。(2)積極認(rèn)知干預(yù)護(hù)理。首先認(rèn)識(shí)曲解認(rèn)知模式，采用啟發(fā)式或心理想象等方法，了解患者對(duì)某些事件的想法，分析并得出一般規(guī)律，協(xié)助其認(rèn)識(shí)自己慣用的曲解認(rèn)知模式。其次建立合理認(rèn)知模式，要求患者列出對(duì)某些事件想法的長處和短處，采用真實(shí)性檢驗(yàn)等方法指導(dǎo)患者改變不合理的想法，接受積極的應(yīng)對(duì)模式。認(rèn)知療法(如理性情緒療法)可改善患者由于疾病和長期情緒惡劣造成的人際關(guān)系不良，提高社會(huì)適應(yīng)能力［8］。(3)積極行為療法和機(jī)體復(fù)健。病情穩(wěn)定后及早進(jìn)行行為干預(yù)，防止發(fā)生肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形及其他并發(fā)癥。包括:①定時(shí)體位變換和良好肢位的擺放，防止壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。②對(duì)癱瘓側(cè)肢體進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，特別是小關(guān)節(jié)(如腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié))，進(jìn)行背伸牽引練習(xí)，活動(dòng)度應(yīng)由小到大，以不引起患者疼痛為度，防止鷹爪手和足下垂的發(fā)生。③體位訓(xùn)練，先床頭抬高30°后漸增高直到能坐起。再開始訓(xùn)練床邊健側(cè)、患側(cè)起坐練習(xí)。④坐位平衡訓(xùn)練。⑤起站及站位平衡訓(xùn)練。⑥步行訓(xùn)練。以不引起疲勞為度，即呼吸和心跳不超過安靜時(shí)的10%。⑦ADL訓(xùn)練。包括轉(zhuǎn)移身體、穿脫衣服、洗漱修飾、進(jìn)食、如廁、個(gè)人衛(wèi)生、上下樓梯等訓(xùn)練，由幫助到獨(dú)立，循序漸進(jìn)，使患者能逐漸自理或把傷殘率降低到最低限度，使其能獨(dú)自或借助最少幫助進(jìn)行日?；顒?dòng)。機(jī)體復(fù)健不能急于求成，應(yīng)循序漸進(jìn)，安全第一。在患者有進(jìn)步時(shí)及時(shí)給予鼓勵(lì)與贊美。一個(gè)人的行為如果有贊美與肯定伴隨，患者就想把這個(gè)行為做得更好。(4)情感宣泄護(hù)理。在取得患者信任的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)患者傾訴，幫助其分析精神后遺癥狀產(chǎn)生的原因及其危害。正確引導(dǎo)、不制止、不批評(píng)，幫助患者將心中的痛苦用哭泣或大聲叫喊等方式發(fā)泄出來。用支持性語言鼓勵(lì)患者，使其能正視現(xiàn)實(shí)，考慮當(dāng)下，渡過困境，協(xié)助患者有效地應(yīng)付困境，制訂解決問題的各種方案，當(dāng)取得成效時(shí)給予表揚(yáng)。利用積極的暗示性語言、共情技術(shù)緩解患者孤獨(dú)感;同時(shí)分散其注意力，鼓勵(lì)患者多與人交往，參加其感興趣的活動(dòng)，如下棋、看電視、體育鍛煉等，分散對(duì)創(chuàng)傷的體驗(yàn)，減輕對(duì)創(chuàng)傷事件的回憶。按患者需求提供人性化護(hù)理［9］，鼓勵(lì)家人和朋友從情感和行動(dòng)上給予關(guān)心和安慰。實(shí)施人文關(guān)懷，維護(hù)人的尊嚴(yán)，使患者輕松愉快地接受治療［10］。

1.4 研究工具 問卷調(diào)查包括:(1)一般狀況調(diào)查表。(2)癥狀自評(píng)量表SCL－90［11］，該量表包括90個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按1～5分5級(jí)評(píng)分，分別為無、輕度、中度、相當(dāng)重、嚴(yán)重。其包括了較廣泛的精神病癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺、情感、思維、意識(shí)、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食、睡眠等，能準(zhǔn)確描述患者的自覺癥狀，反映患者的問題及嚴(yán)重程度，是應(yīng)用最多的一種自評(píng)量表。(3)焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)［12］，分別有20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按1～4分4個(gè)等級(jí)評(píng)分，分別為沒有、少部分時(shí)間、相當(dāng)多時(shí)間、絕大部分或全部時(shí)間。統(tǒng)計(jì)總分。(4)日常生活能力量表(ADL)［12］，評(píng)定患者的日常生活能力。共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容:一是軀體生活自理量表，共6項(xiàng)，包括如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡;二是工具性日常生活能力量表，共8項(xiàng)，包括打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)。評(píng)分分1～4級(jí)，包括自己完全可以做、有些困難、需要幫助、根本沒辦法做。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用自身對(duì)照配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 綜合心理護(hù)理干預(yù)前后SCL－90各因子分比較(表1)

表1 綜合心理護(hù)理干預(yù)前后SCL－90各因子分比較(分，±s)

表1 綜合心理護(hù)理干預(yù)前后SCL－90各因子分比較(分，±s)

項(xiàng)目 干預(yù)前(n=62)干預(yù)后(n=62)t值 P值186.91±11.49 159.40±3.96 18.75 ＜0.001 2.08±0.39 1.79±0.38 5.20 ＜0.001強(qiáng)迫 2.40±0.43 1.99±0.42 5.86 ＜0.001人際關(guān)系 2.07±0.47 1.67±0.42 7.57 ＜0.001抑郁 2.08±0.49 1.85±o.48 3.74 ＜0.001焦慮 2.15±0.52 1.77±0.45 5.77 ＜0.001敵對(duì) 1.95±0.45 1.60±0.39 5.99 ＜0.001恐怖 1.70±0.47 1.47±0.37 3.48 ＜0.001偏執(zhí) 1.92±0.34 1.62±0.41 5.56 ＜0.001精神病性 1.91±0.32 1.59±0.31 8.04 ＜0.001其他 2.05±0.33 1.60±0.31 9.51 ＜0.001總分軀體化

2.2 干預(yù)前后患者SAS，SDS與ADL評(píng)分比較(表2)

表2 綜合心理護(hù)理干預(yù)前后患者SAS，SDS與ADL評(píng)分比較(分，±s)

表2 綜合心理護(hù)理干預(yù)前后患者SAS，SDS與ADL評(píng)分比較(分，±s)

項(xiàng)目 干預(yù)前(n=62)干預(yù)后(n=62)t值 P值SAS 50.68±1.88 45.45±2.11 14.57 ＜0.001 SDS 34.64±1.07 29.22±1.07 28.20 ＜0.001 ADL 38.41±2.27 52.84±1.94 38.05 ＜0.001

3 討論

3.1 外傷后精神后遺癥進(jìn)行綜合心理護(hù)理干預(yù)的重要性外傷患者由于缺乏相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，一旦發(fā)生會(huì)難以承受突如其來的打擊，面對(duì)身體的嚴(yán)重?fù)p傷終身殘疾，心理反應(yīng)非常強(qiáng)烈，尤其是顱腦外傷的患者，不僅有身體方面的殘疾，還會(huì)產(chǎn)生抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙，甚至人格障礙等心理問題，負(fù)性心理會(huì)進(jìn)一步加重病情，形成惡性循環(huán)。因此，在此類患者中開展以支持、認(rèn)知心理行為干預(yù)的綜合護(hù)理干預(yù)尤為重要。通過 SCL－90，SAS，SDS，ADL 測(cè)評(píng)后進(jìn)一步證實(shí)，外傷性損傷的患者存在嚴(yán)重的心理應(yīng)激，焦慮、抑郁、恐懼等各因子分值較高，處于極度的痛苦之中。有研究發(fā)現(xiàn)［13］，個(gè)體在高應(yīng)激狀態(tài)下，如果缺乏社會(huì)支持和良好的應(yīng)對(duì)方式，心理損害的危險(xiǎn)度是普通人群的2倍。鐘麗麗等［14］報(bào)道社會(huì)支持不足可以使患者表現(xiàn)為過分緊張、恐懼或擔(dān)心。因此，開展心理支持性護(hù)理能給患者提供精神支持、情感宣泄釋放和信息支持，鼓勵(lì)患者功能性適應(yīng)，使患者能以較成熟的方式處理問題或解決所面對(duì)的應(yīng)激，提高心理健康水平。

3.2 綜合心理干預(yù)可明顯改善外傷性損傷精神后遺癥的抑郁、焦慮、恐懼及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀 認(rèn)知治療理論認(rèn)為，人的認(rèn)知過程決定人的情緒和行為，而情緒和行為的產(chǎn)生有賴于人體對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的判斷、評(píng)價(jià)和解釋，這些評(píng)價(jià)受個(gè)體的信念、假設(shè)、思維方式認(rèn)知因素的影響。認(rèn)知療法的核心為認(rèn)知重建。分析患者存在的認(rèn)知誤解，針對(duì)性地重新協(xié)助患者建立新的認(rèn)知系統(tǒng)。再向患者講解腦外傷的常識(shí)、治療及康復(fù)知識(shí)，針對(duì)其具體的心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)，改變其錯(cuò)誤的認(rèn)知，建立正確的認(rèn)知，以改變患者抑郁、焦慮和恐懼癥狀。實(shí)施心理認(rèn)知干預(yù)后SCL－90測(cè)評(píng)提示，患者的心理狀態(tài)明顯改善，干預(yù)后患者的SCL－90總分及各因子分和SAS，SDS分值明顯降低，ADL評(píng)分明顯提高。這提示綜合護(hù)理干預(yù)后可以明顯改善患者的心理問題。

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