肌間溝-腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用

蒙麗宇 招國寶

廣東省羅定市人民醫(yī)院麻醉科，廣東羅定 527200

臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)解剖標志定位簡單、操作簡便，廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)麻醉。臂叢神經(jīng)阻滯有多種入路方法，其中的斜角肌間溝法和腋路法體表解剖標志相對較容易定位、并發(fā)癥發(fā)生率低，在臨床中應(yīng)用普遍。但因臂叢神經(jīng)的組成和分支分布的復(fù)雜性，單一的肌間溝法或腋路法雖各有優(yōu)勢，效果卻往往難以達到整個單側(cè)上肢尤其是前臂手術(shù)的麻醉阻滯完善要求，常出現(xiàn)尺側(cè)或橈側(cè)阻滯不全，止血帶反應(yīng)明顯等現(xiàn)象[1]?，F(xiàn)通過研究在患者上肢手術(shù)中肌間溝法聯(lián)合腋路法臂叢神經(jīng)阻滯與單一入路阻滯方法的臨床效果進行比較，驗證聯(lián)合法神經(jīng)阻滯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年1月，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡16～60歲，無明顯臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證，擬行上肢手術(shù)的患者120例，其中前臂雙骨折手術(shù)27例，尺骨鷹嘴骨折手術(shù)25例，肱骨中下段骨折手術(shù)23例，斷指（腕、掌）再植手術(shù)4例，前臂肌腱離斷手術(shù)41例。隨機平均分成3組：斜角肌間溝組（A組）、腋路組（B組）、肌間溝-腋路聯(lián)合組（C組）。

1.2 麻藥配伍

3組均使用0.5%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合局麻藥液 25～40 mL[2]。

1.3 麻醉方法

入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈通道，監(jiān)測生命征項目如 ECG、HR、NIBP、SpO2、R。 A 組患者頭偏向健側(cè)，定位鎖骨上1.5～3.0 cm（約二橫指）前中斜角肌間溝處為穿刺點[3-4]，常規(guī)消毒鋪巾，左手固定穿刺點，右手持5G或7G針頭的注射器垂直皮膚進針后，改向?qū)?cè)足方向進針，患者有突破感或異感后，固定針頭，回抽注射器無血液或腦脊液時緩慢邊回吸邊注射前述配伍混合局麻藥液25～40 mL。B組患者患肢外展90°，常規(guī)消毒鋪巾，左手指觸及腋動脈搏動，右手持5G或7G針頭垂直皮膚進針后，改變針頭方向以45°～80°向患者軀干近端繼續(xù)進針入腋鞘，有突破感、異感或看到針尾隨動脈搏動，固定針頭并且回抽無血液時，緩慢邊回吸邊注射配伍混合局麻藥液25～40 mL。C組操作過程分別同肌間溝法和腋路法，藥液容量平均各半。

1.4 觀察指標

完成臂叢神經(jīng)阻滯操作后每隔5 min采用針刺法測定各支神經(jīng)（腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等）所支配區(qū)域的感覺阻滯程度。感覺阻滯評價標準采用VAS法評定鎮(zhèn)痛效果：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為疼痛較劇烈但能忍受；7分以上為劇烈疼痛不能忍受。其中0～3分評定為麻醉效果滿意（神經(jīng)阻滯完善，術(shù)中不需局部或靜脈輔助麻醉）；4～6分麻醉評定為效果較滿意（神經(jīng)阻滯較完善，術(shù)中需靜脈輔助麻醉完成手術(shù)）；6分以上評定為麻醉效果不滿意（神經(jīng)阻滯不完善，需更改麻醉方式完成手術(shù)）。用改良Bromage法評估運動阻滯程度：當患者不能抬患肢上臂和彎前臂，即認為運動阻滯完全。注藥后30 min評價各支神經(jīng)被阻滯的完善率。評價神經(jīng)被阻滯的優(yōu)良率，分別記錄患者的感覺和運動被阻滯的起效時間，阻滯完全及持續(xù)時間，阻滯完成時和術(shù)前生命體征變化，神經(jīng)阻滯引起的并發(fā)癥如Horner綜合征、膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)麻痹以及阻滯麻醉相關(guān)的異常感覺等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臂叢阻滯前、后血壓和心率的變化

3組患者在臂叢阻滯前、后血壓和心率均有所下降，降幅分別為 A 組 MBP（15.2±4.6） mm Hg，HR（16.0±2.3）/min；B 組 MBP（15.5±4.3） mm Hg，HR（16.0±2.1）/min；C 組 MBP（15.1±4.4） mm Hg，HR （16.2±2.0）/min；3 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

2.2 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯完善時間

C組注藥后30 min內(nèi)用針刺法測試臂叢各分支神經(jīng)阻滯效果顯示，各支神經(jīng)阻滯完善時間短于A、B組（P＜0.05）（表 1）。

表1 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯完善時間（min，±s）

表1 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯完善時間（min，±s）

組別 n 腋神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)A組B組C組40 40 40 16.5±2.4 14.8±2.5 12.5±2.5 16.5±2.4 13.8±2.5 12.7±2.4 13.1±1.2 16.8±2.8 11.8±4.6 16.1±3.7 14.7±3.8 13.3±2.5 21.3±4.2 12.5±2.4 10.3±3.1

2.3 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯持續(xù)時間

3組阻滯持續(xù)時間C組阻滯持續(xù)時間較A組尺側(cè)和B組的橈側(cè)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.4 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯不全情況和并發(fā)癥

3組臂叢各主要分支神經(jīng)阻滯完善率在C組比A、B組高（P＜0.05）。手術(shù)所需時間內(nèi)止血帶耐受程度C組明顯比A、B組優(yōu)良，其中A組出現(xiàn)Horner綜合征1例、喉返神經(jīng)麻痹2例，B組出現(xiàn)局部血腫2例、局麻藥反應(yīng)1例，而C組未出現(xiàn)任何并發(fā)癥（表3）。

表2 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯持續(xù)時間（min，±s）

表2 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯持續(xù)時間（min，±s）

組別 n 腋神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)A組B組C組40 40 40 516.50±102.40 614.10±112.50 612.50±112.50 566.50±112.40 213.80±92.50 542.70±106.40 598.10±139.40 298.10±133.50 562.40±121.30 330.30±127.80 299.50±116.20 531.60±118.80 287.60±122.40 583.60±120.50 580.40±127.50

表3 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯不全情況和并發(fā)癥（n=40）

2.5 3組臂叢神經(jīng)阻滯方法麻醉滿意度的比較

C組臂叢神經(jīng)阻滯滿意度與A、B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 3組臂叢神經(jīng)阻滯方法麻醉滿意度的比較（n=40）

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯的入路路徑有多種，例如斜角肌間溝阻滯法、腋路阻滯法、鎖骨上阻滯法、鎖骨下臂叢阻滯法等。臂叢神經(jīng)阻滯效果因不同入路路徑也導(dǎo)致阻滯結(jié)果有所不同，臨床中通常根據(jù)手術(shù)部位不同而選擇不同的阻滯入路路徑。例如斜角肌間溝阻滯法對上肢中的肩部、鎖骨、上臂以及前臂的橈側(cè)的阻滯較為完善，但肌間溝入路通常對C8和T1脊神經(jīng)阻滯不能完善，并且有部分T2神經(jīng)參與支配上臂內(nèi)側(cè)，因此上臂內(nèi)側(cè)和前臂尺側(cè)神經(jīng)阻滯不全率高。腋路阻滯法腕尺側(cè)、正中神經(jīng)或手指手術(shù)，腋路?？勺铚晟?，但不能阻滯肌皮和肋間臂兩支神經(jīng)，因此對上臂、前臂橈側(cè)及拇指基底部的阻滯不夠完善，并且對上臂止血帶的耐受程度差。鎖骨上臂叢入路是各種臂叢神經(jīng)阻滯路徑中效果最為完善的一種阻滯方法，可有效地提供整個上肢手術(shù)的阻滯，但血胸、氣胸發(fā)生率高，且由于臂叢在此處神經(jīng)干最粗大，故阻滯雖然完善卻阻滯起效遲緩[3，5]。而腋窩入路與肌間溝入路聯(lián)合應(yīng)用即可達到鎖骨上入路的完善效果，并且不容易發(fā)生氣胸等并發(fā)癥。

觀察中采用肌間溝-腋路聯(lián)合臂叢阻滯法避免了各自單一入路方法可能導(dǎo)致的單次注藥藥量偏大、阻滯效果不完善以及伴隨的各種可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)[1，6]，在不增加局麻藥劑量和容量的前提下，神經(jīng)阻滯中應(yīng)用低濃度的局麻藥[2]，減少了局麻藥的不良反應(yīng)，達到完善的神經(jīng)阻滯效果[7-8]，同時避免了在術(shù)中使用超過閾值劑量的鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，降低甚至消除了在麻醉手術(shù)過程中不應(yīng)發(fā)生的各種危險因素。

綜上所述，臨床研究結(jié)果證明，肌間溝-腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯法阻滯效果完善，可以滿足各種上肢手術(shù)的需要。

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