急性缺血性腦卒中介入取栓器械的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

【作 者】徐慶順，金巧蓉，倪尊張，謝志永，羅七一

微創(chuàng)神通醫(yī)療科技（上海）有限公司，上海市，201318

急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke,AIS)是臨床上的常見病和多發(fā)病，它具有發(fā)病率高、死亡率高的特點。據(jù)Sudlow等[1]研究，在發(fā)達國家(45～84)歲人群中，每年腦卒中的發(fā)病率為每10萬人中有(300～500)人，其中約80%為AIS，而包括中國和日本在內(nèi)的遠東地區(qū)國家的發(fā)病率則更高[2]。我國第三次國民死因調(diào)查結(jié)果表明[3]，腦卒中已經(jīng)上升為中國第一死因，中國腦卒中的發(fā)病率排名世界第一，每年因腦卒中死亡的人數(shù)超過200萬，死亡率是歐美國家的4～5倍，是日本的3.5倍，而且每年以8.7%的速率高速增長。除此之外，腦卒中還具有較高的致殘率和復(fù)發(fā)率。臨床統(tǒng)計表明[4]，腦卒中的死亡率為20%～30%，存活人中絕大部分都留有后遺癥，約75%不同程度喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。AIS的治療和預(yù)防已成為當(dāng)前一項刻不容緩的任務(wù)。

1 AIS治療概述

目前針對AIS的治療方法[5]主要包括基礎(chǔ)治療、溶栓治療、介入器械治療和神經(jīng)細胞保護治療等，其中溶栓治療和介入器械治療是目前通用的兩種治療方法。溶栓治療[6-9]包括動脈溶栓、靜脈溶栓和動靜脈聯(lián)合溶栓，主要是利用組織型纖維酶原激活劑(tPA)、尿激酶(UK)等藥物進行溶栓治療，治療的最佳時間窗為3 h～6 h[10-11]，但統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅有2%～4%的患者在發(fā)病3 h內(nèi)接受治療[12]，6 h內(nèi)的就診率也僅有15%[13]，絕大部分患者在就診時已經(jīng)錯過了最佳治療時間。介入器械治療主要是通過DSA確定血管內(nèi)的栓塞位置，然后利用神經(jīng)導(dǎo)絲和微導(dǎo)管將介入器械輸送至栓塞位置后將血栓取出體外，從而使堵塞的血管恢復(fù)通暢。與溶栓治療相比，介入器械治療AIS受發(fā)病時間和其它入選標(biāo)準(zhǔn)的限制更小。

2 介入取栓器械的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，針對AIS開發(fā)的介入取栓器械產(chǎn)品較多，相關(guān)的臨床對比結(jié)果[14-17]報道也較多，但大部分文獻都是基于臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)的對比，關(guān)于各器械設(shè)計方面優(yōu)劣分析和對比的文獻報道較少。根據(jù)主流介入取栓器械的形狀和功能實現(xiàn)形式，可以將其分為以下幾種：螺旋型、篩網(wǎng)型、毛刷型、抽吸型、支架型等。

2.1 螺旋型

Concentirc公司的Merci Retriever是市面上最早的取栓器械之一，也是比較典型的螺旋型取栓器，其由鎳鈦絲定型獲得，形狀如圖1所示，其中上半部分為X系列，下半部分為改進型L系列。Merci Retriever取栓過程如圖2所示，通過微導(dǎo)管將取栓器釋放在血管內(nèi)栓塞處遠端，近端進行球囊封堵，然后回撤取栓器帶動血栓，將其拉進導(dǎo)管后一并撤出體外。

圖1 Merci Retriver取栓器Fig.1 Merci Retriver thrombectomy device

圖2 Merci Retriver取栓過程圖Fig.2 Thrombectomy process of Merci Retriver

由于Merci Retriever由鎳鈦絲定型獲得，結(jié)構(gòu)簡單、體積小、易變形，具有形狀記憶效應(yīng)，因此其在血管中順應(yīng)性較好，可以很容易地輸送至大腦中動脈的遠端，而且回撤時對血管內(nèi)膜幾乎沒有損傷。但X系列取栓器受拉力作用時極易變形，使它對血栓的抓捕力不強，取栓時容易有殘留，取栓器回撤過程中血栓也容易脫落；而L系列增加了多根固定絲，使其對血栓的抓捕力增強，但是這些固定絲直徑較小，在取栓過程中容易將柔軟的大塊血栓切割成小栓子，這些小栓子在血流沖擊作用下又會流向血管遠端形成新的栓塞，增加了手術(shù)風(fēng)險。

2.2 篩網(wǎng)型

圖3 Catch取栓器Fig.3 Catch thrombectomy device

圖4 Catch取栓過程Fig.4 Thrombectomy process of Catch

Catch（Balt公司）是由多根幾十微米的鎳鈦合金絲編織成的篩網(wǎng)型取栓器，近端開口，遠端封閉，具體形狀如圖3所示。Catch的取栓過程（圖4）和原理與Merci Retriever相似，也是將取栓器釋放到栓塞處遠端后回撤拉動血栓，通過導(dǎo)引導(dǎo)管將血栓取出體外。Catch在取較大血管（直徑＞2.5 mm）內(nèi)血栓時效果較好，但是小血管（直徑＜2.5 mm）效果較差，因為編織型結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其體積相對較大，相應(yīng)地能夠到達的血管位置也十分有限，其對血管內(nèi)膜的損傷要超過Merci Retriever。除Catch之外，編織型取栓器還有Phenox公司的BONnet（圖5）等，其取栓過程、方式、效果也基本上與Catch相似。

圖5 BONnet取栓器Fig.5 BONnet thrombectomy device

2.3 毛刷型

CRC和PCR取栓器（Phenox公司）是典型的毛刷型取栓器(圖6)，其中PCR由一根顯影芯軸和多根柔軟細小的尼龍纖維毛刷組成，而CRC則在PCR基礎(chǔ)上在取栓器近端增加了多根鎳鈦固定絲。

圖6 (a)PCR取栓器 (b)CRC取栓器Fig.6 (a)CRC thrombectomy device (b)PCR thrombectomy device

圖7 PCR取栓過程Fig.7 Thrombectomy process of PCR

CRC和PCR的取栓過程和原理相同，如圖7所示，先將取栓器釋放到栓塞處遠端，然后回撤取栓器，利用取栓器上的毛刷擠壓固定血栓，回撤取栓器入導(dǎo)管后一并撤出體外。雖然毛刷采用柔軟的尼龍纖維材料制成，但當(dāng)血栓與血管壁的粘結(jié)力較強時，毛刷對血管的刺激作用仍然較大，很容易引起病人痙攣并增加并發(fā)癥的發(fā)生概率；在取柔軟血栓時，毛刷容易將大塊血栓切割成細小的栓塊，無法保證一次性取栓效率，增加了遠端血管再次堵塞的風(fēng)險。

2.4 抽吸型

目前市面上應(yīng)用較多的抽吸型取栓器是Penumbra公司的Penumbra取栓器，它由抽吸導(dǎo)管和分離器組成，其中分離器的頭端為梭型（圖8），起到搗碎血栓的作用，而且在X光下具有較好的顯影作用。與其它取栓器不同，Penumbra在取栓時是將抽吸導(dǎo)管放置在栓塞處近端，利用分離器將血栓搗碎，然后使用抽吸導(dǎo)管抽吸小塊栓子（圖9），Penumbra取栓器的血管再通率遠高于Merci[15]。但由于使用Penumbra取栓時需要往返移動分離器進行碎栓，因為抽吸導(dǎo)管無法抽吸大塊血栓，對醫(yī)生的經(jīng)驗和操作熟練程度要求比較高；碎栓在吸取過程中很可能有殘留，在血流恢復(fù)后殘留的血栓會被沖到血管遠端形成新的急性血栓。當(dāng)血栓形成于迂曲血管處時，使用分離器碎栓很容易損傷血管內(nèi)膜甚至刺穿血管壁造成嚴(yán)重的腦出血。

圖8 Penumbra取栓器Fig.8 Penumbra thrombectomy device

圖9 Penumbra取栓過程Fig.9 Thrombectomy process of Penumbra

2.5 支架型

支架型取栓器是目前市場上的常見類型，產(chǎn)品較多，其中EV3公司的Solitaire FR（圖10）和Concentric公司的Trevo Pro（圖11）比較具有代表性。這兩種產(chǎn)品均是由鎳鈦材料切割而成，自由狀態(tài)下整體都呈管狀，取栓時也都是在血管栓塞部位釋放（圖12），兩者的取栓有效性也在與Merci的臨床對比中得到了驗證[16-17]。Solitaire FR由鎳鈦材料切割而成，在自由狀態(tài)下整體呈管狀，前后端均開口，由于其整體采用開放式設(shè)計，因此可以將其由管狀展開成片狀(圖13)。不同的是，它在血管中釋放時與血管壁的貼合性較好，但是由于容易變形，它對血栓尤其是小塊血栓的抓捕力較小，在回撤過程中血栓容易脫落，而且取栓器在釋放后還存在扭結(jié)的風(fēng)險。相比較，Trevo Pro對血栓抓捕力增強，但是血栓在捕獲回撤過程中脫落的風(fēng)險仍舊很高。

圖10 Solitaire FR取栓器Fig.10 Solitaire FR thrombectomy device

圖11 Trevo Pro取栓器Fig.11 Trevo Pro thrombectomy device

圖12 Solitaire FR取栓過程Fig.12 Thrombectomy process of Solitaire FR

圖13 Solitaire FR展開圖Fig.13 Expanded view of Solitaire FR

3 展望

除上述取栓器之外，目前研究比較多的方向還有水壓碎栓、超聲碎栓、激光溶栓等，但是這些方法的臨床效果都不理想，短期內(nèi)很難得到廣泛應(yīng)用。針對目前介入取栓器存在的兩個問題即取栓后有殘留和血栓在回撤時脫落，其未來改進方向主要就是要解決這兩個問題。根據(jù)前述，將支架取栓和抽吸取栓相結(jié)合，首先利用支架部分取出大塊血栓，然后再利用抽吸部分將殘余栓塊或小栓子吸除，既提高了一次取栓效率，又降低了血管遠端再次堵塞的風(fēng)險。相信不久的將來，類似的綜合型器械會給腦卒中患者帶來更高質(zhì)量的治療保證。

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