社會基本醫(yī)療保障與衛(wèi)生總費用的動態(tài)關(guān)系分析*

中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院(110001) 王 昕

查閱國內(nèi)外有關(guān)衛(wèi)生總費用的研究文獻，系統(tǒng)地完整地歸納、總結(jié)出社會基本醫(yī)療保障對衛(wèi)生總費用的助推作用，在衛(wèi)生總費用的分析和研究文獻中，還未見報道。本文擬通過系統(tǒng)總結(jié)分析遼寧省各種社會保障形式在衛(wèi)生總費用籌資構(gòu)成中的作用，以點帶面，歸納出我國社會基本醫(yī)療保障對衛(wèi)生總費用的助推作用。

資料與方法

1.資料來源

本研究基本數(shù)據(jù)采集自:遼寧省財務(wù)年報資料、遼寧衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒、中國統(tǒng)計年鑒、遼寧省紅十字會、遼寧省民政部門、遼寧省勞動與社會保障部門、遼寧省衛(wèi)生信息統(tǒng)計中心、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計資料。

2.基本理念說明

衛(wèi)生總費用(total expenditure on health，TEH)，全面反映一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)，全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資金總額。衛(wèi)生總費用測算的目的是為制定和實現(xiàn)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)提供客觀經(jīng)濟信息，為調(diào)整和制定衛(wèi)生政策服務(wù)〔1〕。

衛(wèi)生總費用籌資來源通常有三大塊:政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。社會衛(wèi)生支出指政府支出外的社會各界對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，主要體現(xiàn)就是社會醫(yī)療保障支出。

3.數(shù)據(jù)處理:

整理2001～2010年遼寧省幾種社會基本醫(yī)療保障和衛(wèi)生總費用相關(guān)數(shù)據(jù)，用Excel軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。

結(jié)果與分析

1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障

遼寧省從2001年下半年開始，推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度?；踞t(yī)療保險實行單位、職工雙方負(fù)擔(dān):省直單位按在職職工上年月平均工資總額8%繳納;在職職工按本人上年平均工資收入的2%繳納。各地根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和財政承受能力對單位繳納費率自行確定，但最低不低于6%。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費;老紅軍、離休人員、二等乙級以上傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的推進，到2010年基本實現(xiàn)廣覆蓋，參加保險人數(shù)越來越多，有95%的職工參加醫(yī)療保險。

尤其在2008年以后，政府支付50%資金為下崗職工、失業(yè)職工和困難企業(yè)職工購買醫(yī)療保險，使遼寧省參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人數(shù)驟增，基本醫(yī)療保險制度基本覆蓋全省所有用人單位和職工。參加醫(yī)療保險人員的增加，帶來醫(yī)療保險基金籌集總額的擴容。全省歷年醫(yī)療保險基金籌集情況見表1。

表1 全省歷年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金籌集情況

醫(yī)療保險基金大額度籌集，助推全省衛(wèi)生總費用總額的增加，從而占衛(wèi)生總費用總額的比重越來越大。全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金占衛(wèi)生總費用比重增長情況見表2。

基本醫(yī)療保險制度廣覆蓋、籌集基金能力增強，一是體現(xiàn)國家對勞動者基本權(quán)益的保障;二是提高了基本醫(yī)療保險基金抵御風(fēng)險的能力;三是發(fā)展社會互助互濟功能，創(chuàng)造公平競爭的社會環(huán)境;四是促進勞動者合理流動，解決職工更換就業(yè)崗位的后顧之憂。對衛(wèi)生總費用籌集來說，起到推波助瀾的作用，成為衛(wèi)生總費用的重要組成部分。

表2 全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金占衛(wèi)生總費用比重

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

進入21世紀(jì)，我國政府十分重視“三農(nóng)”問題，也加強了農(nóng)村衛(wèi)生工作，2002年10月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出在全國逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年1月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》〔2〕，要求從2003年起，各省市至少要選擇2～3個縣進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點〔3〕，取得經(jīng)驗后逐步推升，2003年遼寧省在3個縣開展試點工作。2004年，遼寧省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門關(guān)于《進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作重點意見》的通知。使遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作逐步擴大，到2009年，遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療實現(xiàn)全覆蓋，提前1年實現(xiàn)在全省建立覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)。全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合情況見表3。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制〔4〕。為了保證農(nóng)民享有基本醫(yī)療服務(wù)，解決農(nóng)民看病貴問題，遼寧省政府一再提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，見表4。

表3 全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人數(shù)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平8年里實現(xiàn)四級跳，由30元提高到150元，每級籌資標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)村居民個人承受能力增幅較少，充分體現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療基金以政府資助為主的籌資機制。參合覆蓋面的擴大，籌資水平標(biāo)準(zhǔn)的提高，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資總額不斷增加，見表5。

表4 全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)(元)

表5 全省農(nóng)村合作醫(yī)療籌資情況

農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資總額，在“十一五”期間和“十二五”初期增幅最快，占衛(wèi)生總費用比重也越來越高，到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費占社會醫(yī)療保障經(jīng)費的10．49%，占衛(wèi)生總費用3．95%。

2011年遼寧省新農(nóng)合籌資水平提高到230元。遼寧省政府決定從2012年開始，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)將要提高到290元，2012年3月22日國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，會議指出到2011年，新農(nóng)合政府補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年360元以上，加上個人籌資，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)將要超過400元。到那時新農(nóng)合基金將增加55億元，將衛(wèi)生總費用提高到一個新的階段。

3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療共同構(gòu)成社會醫(yī)療保障三大支柱。盡管它建立比較晚，但已經(jīng)顯示出巨大的生命力。遼寧省是從2007年建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，其保險對象是16周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生和兒童。覆蓋面增速遠比城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療快得多，從2007年60%迅速提高到2010年的92%。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資方式區(qū)別于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的費率確定采取的是按工資比例籌資方式，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的費率確定，則采取的是社區(qū)費率即定額籌資方式，其籌資標(biāo)準(zhǔn)一向與新型農(nóng)村合作醫(yī)療同步，即2007年每人每年50元，2008年90元，2009年100元，2010年150元。

遼寧省2007年初始階段，居民醫(yī)療保險基金收入2.1億元，2008年上升到2.6億元，2009年提高到3.6億元，2010年猛增到9.8億元，居民醫(yī)療保險基金年度總額占社會醫(yī)療保險費3.3%，占衛(wèi)生總費用的1.21%。為多渠道籌集衛(wèi)生資金發(fā)揮了重要作用。

工傷保險和生育保險

工傷保險是指勞動者由于工作原因并在工作過程中遭受意外傷害或因接觸粉塵、放射線、有毒有害物質(zhì)等職業(yè)危害因素引起職業(yè)病后，由國家或社會給負(fù)傷、致殘者以及死亡者生前供養(yǎng)親屬提供必要的物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。

工傷保險由單位負(fù)責(zé)繳納，繳納費率按行業(yè)類別0.5%～2%執(zhí)行。工傷保險所以與完善衛(wèi)生總費用有聯(lián)系，是因為工傷保險待遇八項中有工傷醫(yī)療費。2010年全省衛(wèi)生總費用中，工傷保險的門診費用、住院費用、工傷康復(fù)費用4.1億元。雖然占衛(wèi)生總費用比重不大，畢竟構(gòu)成了衛(wèi)生總費用的一個組成部分。

生育保險是指職業(yè)婦女因生育子女而暫時中斷勞動時，由國家或社會及時給與生育保障和物質(zhì)幫助的一項社會保險制度，是社會保障體系的重要組成部分。

遼寧省自2006年1月1日起開始實施生育保險制度。參保范圍:城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工都必須參加生育保險。生育保險以用人單位基本醫(yī)療保險繳費為基數(shù)繳納，繳費比例為6‰。因為生育保險主要用于參保人員進行妊娠檢查、產(chǎn)前檢查、分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或計劃生育手術(shù)費等。它也是衛(wèi)生總費用籌資其中一個渠道。2010年全省生育保險醫(yī)療待遇1.3億元，構(gòu)成衛(wèi)生總費用籌資一個子項。

5.商業(yè)健康保險

商業(yè)醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，以盈利為目的，企業(yè)或職工自愿參加，在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險可發(fā)揮重要作用。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險可以解決基本醫(yī)療保險制度尚未覆蓋的其他社會成員的基本醫(yī)療問題，和參加醫(yī)療保險自費負(fù)擔(dān)較重問題，有利于提高人們的健康投資意識，引導(dǎo)人們的健康消費。

遼寧省創(chuàng)辦商業(yè)醫(yī)療保險主要有財產(chǎn)保險和人壽保險機構(gòu)中的健康保險。目前尚無資料可查出參加商業(yè)健康保險的人數(shù)和投?？傤~。但是經(jīng)過推算，2007年商業(yè)健康投保金額在13億左右，2008年19億左右，2009年和2010年均在20億左右，分別占衛(wèi)生總費用的 2．7%、3．4%、2．8%、2．7%。商業(yè)醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險共同構(gòu)成醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)框架。基本醫(yī)療保險是核心和基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進一步滿足參保者的醫(yī)療需求的重要內(nèi)容。對衛(wèi)生總費用研究來說，商業(yè)醫(yī)療保險也擴大了衛(wèi)生資金籌集的總額度。

6.城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助是通過國家財政和其他渠道籌集醫(yī)療基金，專門用于幫助貧困人口支付醫(yī)療費用的一種保障制度。

事實上，遼寧省的醫(yī)療保障不是只有一種單一的形式，而是多種醫(yī)療保障形式的某種組合。遼寧省以社會醫(yī)療保障為主，輔之以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助和殘疾人救助等其他形式。

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的對象是因為各種原因?qū)е碌陀诜ǘㄗ畹褪召M標(biāo)準(zhǔn)的社會成員。一般以當(dāng)?shù)卣?guī)定的最低收入水平為準(zhǔn)，凡是收入低于法定最低收入標(biāo)準(zhǔn)的家庭，均屬社會醫(yī)療救助對象。遼寧省規(guī)定，城市月低保月平均標(biāo)準(zhǔn)為310元，預(yù)計全省有3萬人進入低保范圍，城市低保對象占全省非在業(yè)人口6．9%，農(nóng)村低保年人均標(biāo)準(zhǔn)1930元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助是在醫(yī)療保障制度報銷的基礎(chǔ)上，由民政部審核后，再給予補助一部分醫(yī)療費。事實上，低收入人群自費醫(yī)療費比例很小，社會醫(yī)療救助也成為最重要的社會醫(yī)療保障形式，并在社會醫(yī)療保障體系中發(fā)揮輔助作用，2010年全省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助籌資4億元。

為了總括說明社會醫(yī)療保障制度建立和完善對促進衛(wèi)生總費用增長所發(fā)揮的作用，表6列出了各種社會醫(yī)療保障形式籌資來源。

表6 各種社會醫(yī)療保障經(jīng)濟收入單位:億元

討論與建議

社會醫(yī)療保障體系除上述幾種形式外，還有公務(wù)員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療補助、慈善總會社會籌資用于醫(yī)療衛(wèi)生、殘聯(lián)社會籌資用于醫(yī)療衛(wèi)生、紅十字會用于醫(yī)療衛(wèi)生等，不過這些形式籌資數(shù)額較少，本文不做詳細論述。從全國來看，2010年城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合覆蓋人口總計12.68億人，繼續(xù)擴大覆蓋人口的增長空間隨之縮小，人均籌資水平的增長幅度將成為醫(yī)療保險費用增長變化的決定因素，所以今后社會醫(yī)療保障工作的重點應(yīng)是進一步完善醫(yī)療保障制度，擴大人均籌資水平的增長幅度，使得社會醫(yī)療保障在整個衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)中的比例得到提升。

鑒于社會基本醫(yī)療保障在衛(wèi)生總費用中占主體地位，是衛(wèi)生總費用的主要籌資渠道。各級政府需加大社會集體等衛(wèi)生投入力度，加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)和完善工作，擴大覆蓋面，提高醫(yī)療保障水平〔5〕。

1．黃冠．建立衛(wèi)生籌資公平性新視角．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30(5):22-24．

2．尹志芳．新型農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的問題和對策思考．經(jīng)濟問題，2007，2，43-44．

3．張昕，楊芳．農(nóng)民健康權(quán)、政府責(zé)任與新型農(nóng)村合作醫(yī)療初論．中國衛(wèi)生法制，2008，16(2):12-16．

4．車尉尉．農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的微觀模擬．吉林大學(xué)，2009．

5．羅艷虹，丁蕾，余紅梅，等．政府預(yù)算、社會及個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增長率的動態(tài)關(guān)系研究．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29(2):168-171，174．