腦膜瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)臨床因素分析

賀 軍 （江陵縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州434100）

吳明燦 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州434000）

田學(xué)章 （江陵縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州434100）

林 冬 ，羅國(guó)才，姚 遠(yuǎn) （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州434000）

腦膜瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)腫瘤，發(fā)生率僅次于膠質(zhì)瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的13%～26%［1］。腦膜瘤雖多為良性腫瘤，但手術(shù)切除后復(fù)發(fā)者亦不鮮見(jiàn)。我們收集長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院和江陵縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科2000年1月至2009年12月手術(shù)治療腦膜瘤96例的臨床資料，其中術(shù)后復(fù)發(fā)者10例，復(fù)發(fā)率為10.4%?，F(xiàn)就本組病例結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素作一初步探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

96例患者中男37例，占38.54%；女59例，占61.46%，男女之比為1∶1.59。年齡15～73歲，平均年齡47.32歲。

1.2 首發(fā)臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛51例，占53.1%；肢體無(wú)力21例，占21.9%；癲癇14例，占14.6%；面部感覺(jué)異常6例，占6.2%；視力視野障礙4例，占4.2%。

1.3 腫瘤部位及大小

矢狀竇旁及大腦鐮旁32例，占33.3%；大腦凸面29例，占30.2%；蝶骨嵴13例，占13.5%；鞍結(jié)節(jié)10例，占10.4%；嗅溝6例，占6.2%；巖斜部2例，占2.1%；多發(fā)性3例，占3.1%。腫瘤最大徑＜2cm者51例，2～3.9cm者26例，4～6cm者15例，＞6cm者4例。

1.4 手術(shù)切除程度

96例患者均經(jīng)手術(shù)切除，切除程度按Simpson標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)57例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)3例。

1.5 病理類型

術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為腦膜瘤，分級(jí)參見(jiàn)WHO2007年分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)68例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)7例。

1.6 術(shù)前生活質(zhì)量

患者術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分采用 （KPS）評(píng)分量表，＞70者89例，≤70者7例。

1.7 隨訪

術(shù)后對(duì)所有患者經(jīng)書(shū)信或門(mén)診隨訪3～10年。96例中復(fù)發(fā)10例。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS13.0進(jìn)行單因素分析和多因素檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為α＝0.05，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行比較；應(yīng)用Logistic回歸分析模型進(jìn)行多因素分析，以諸多因素為自變量，復(fù)發(fā)與否為因變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1～7。

表1 性別與腦膜瘤復(fù)發(fā)之間的關(guān)系

表2 年齡與腦膜瘤復(fù)發(fā)之間的關(guān)系

表3 首發(fā)癥狀與腦膜瘤復(fù)發(fā)之間的關(guān)系

表4 發(fā)病部位與腦膜瘤復(fù)發(fā)之間的關(guān)系

表5 切除程度與腦膜瘤復(fù)發(fā)之間的關(guān)系

表6 病理分級(jí)與腦膜瘤復(fù)發(fā)之間的關(guān)系

表7 KPS評(píng)分與腦膜瘤復(fù)發(fā)之間的關(guān)系

3 討 論

3.1 性別與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

腦膜瘤發(fā)病率女性高于男性，妊娠可以導(dǎo)致腫瘤的生長(zhǎng)速度加快，推測(cè)瘤體內(nèi)存在性激素受體，其生長(zhǎng)可能與體內(nèi)的性激素水平改變有關(guān)。對(duì)腦膜瘤性激素受體的研究主要集中在雌激素受體 （estrogen receptor，ER）、雄激素受體 （androgen receptor，AR）、孕激素受體 （progesterone receptor，PR）的表達(dá)及相關(guān)意義［2］。目前研究已經(jīng)公認(rèn)：孕激素受體在良性腦膜瘤中表達(dá)較高，而在惡性腦膜瘤中表達(dá)較低，這提示男性腦膜瘤患者的病理級(jí)別較女性為高，這導(dǎo)致了男性腦膜瘤發(fā)病率雖然低于女性，但復(fù)發(fā)率卻較高。本組96患者女性發(fā)病率明顯高于男性，而復(fù)發(fā)率則明顯低于男性。

3.2 年齡與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

本組腦膜瘤復(fù)發(fā)患者中，年輕組明顯高于年長(zhǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦膜瘤的發(fā)病年齡以50～60歲為高峰，小于40歲的腦膜瘤患者相對(duì)少見(jiàn)。年輕患者的復(fù)發(fā)率高與術(shù)后生存時(shí)間較長(zhǎng)和病理級(jí)別較高有關(guān)。

3.3 首發(fā)癥狀與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

腦膜瘤患者因發(fā)病的部位不同，首發(fā)癥狀和體征各異，大致可分為顱高壓癥狀、局灶癥狀 （包括肢體偏癱或單癱、失語(yǔ)、智力智能減退）、癲癇等。本組病例中以顱高壓癥狀和局灶癥狀為主，占總病例數(shù)的85.4%。本組患者中，以癲癇為首發(fā)癥狀者，復(fù)發(fā)率為28.6%，明顯高于其他癥狀首發(fā)的患者，提示癲癇與腦膜瘤復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。而癲癇癥狀患者復(fù)發(fā)率高的原因，可能由于腫瘤的相對(duì)病理級(jí)別較高，水腫明顯，容易產(chǎn)生局部異常放電有關(guān)。

3.4 發(fā)病部位與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

既往研究表明，腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤發(fā)病部位密切相關(guān)［3－4］，巖斜部、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨嵴、大腦鐮旁、眶內(nèi)或顱眶溝通等腦膜瘤復(fù)發(fā)率明顯高于大腦凸面和腦室內(nèi)腦膜瘤。本組96例腦膜瘤患者，復(fù)發(fā)率較高者依次為：巖斜部、多發(fā)腦膜瘤、大腦鐮旁和蝶骨嵴。其原因主要是：巖斜腦膜瘤因解剖位置深在，毗鄰后組顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，大腦鐮旁腦膜瘤基底附著于上矢狀竇壁，甚至侵入竇內(nèi)，蝶骨嵴腦膜瘤周圍有重要血管神經(jīng)，手術(shù)中為了保護(hù)重要結(jié)構(gòu)和功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，常次全切或部分切除腫瘤。即使術(shù)中全切腫瘤，也常因擔(dān)心重要結(jié)構(gòu)受損而不能切除腫瘤基底部周圍硬腦膜，只能作電灼處理，切除程度難以達(dá)到SimpsonⅠ級(jí)。多發(fā)腦膜瘤因多中心生長(zhǎng)，常常1次手術(shù)難于全部切除導(dǎo)致復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn)，腫瘤生長(zhǎng)部位與腦膜瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系，一定程度上與腫瘤是否切除徹底有關(guān)。

3.5 切除程度與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

Simpson于1957年首次提出了腦膜瘤切除程度5級(jí)的分類方法，并強(qiáng)調(diào)外科切除程度與腦膜瘤復(fù)發(fā)率密切相關(guān)。Simpson報(bào)道的一組病例中，術(shù)后復(fù)發(fā)率為SimpsonⅠ級(jí)占16%，SimpsonⅡ級(jí)占29%，SimpsonⅢ～Ⅳ級(jí)占39%。國(guó)內(nèi)學(xué)者的報(bào)道［5］也支持手術(shù)切除程度越高，復(fù)發(fā)率越低的觀點(diǎn)。本組96例患者根據(jù)Simpson分級(jí)，不同級(jí)別切除度之間有明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也證實(shí)了手術(shù)切除程度與腦膜瘤復(fù)發(fā)有直接關(guān)系。

導(dǎo)致切除程度的差異可能與下列因素有關(guān)［6］：①腫瘤深在，特別是毗鄰顱底血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中難于達(dá)到全切。②腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，侵入夭狀竇、橫竇、海綿竇、眶內(nèi)和篩竇，或位于顱底的腫瘤侵襲顱骨，導(dǎo)致腫瘤基底部難以徹底切除。③患者的全身一般情況差，手術(shù)耐受性不良。

部分SimpsonⅠ級(jí)切除的病例術(shù)后也出現(xiàn)復(fù)發(fā)，也許是腦膜瘤基底部周圍硬腦膜受到累及所致，這類病人術(shù)前MR增強(qiáng)掃描常常有明顯的 “鼠尾征”。Brovich等［7］選取SimpsonⅠ級(jí)病例手術(shù)緣周圍1～3cm的硬腦膜，通過(guò)顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的存在率達(dá)100%。有鑒于此Kinjo等［8］建議在Simpson分類的基礎(chǔ)上，增加Simpson 0級(jí)，即除全切除腫瘤，受累硬腦膜、顱骨外，還包括腫瘤周圍至少2～4cm左右的硬腦膜組織。Simpson 0級(jí)切除主要適用于有明顯 “鼠尾征”的大腦凸面腦膜瘤，巖斜部、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨嵴、大腦鐮旁腦膜瘤常因手術(shù)難度大或擔(dān)心術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而難以達(dá)到Simpson 0級(jí)切除。

3.6 腦膜瘤病理分級(jí)與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

按照最新WHO組織學(xué)分類及腫瘤生物學(xué)行為腦膜瘤分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)：普通型，包括混合型、纖維型和砂粒體型等9種亞型，屬良性，約占腦膜瘤的70%；Ⅱ級(jí)：中間型，包括非典型型、脊索瘤型和透明細(xì)胞型，有惡性傾向，約占腦膜瘤的20%；Ⅲ級(jí)：包括間變型、乳頭型和橫紋肌樣型，屬惡性，約占10%。本組96資料顯示，隨著腫瘤惡性度的增高，復(fù)發(fā)率明顯增高，與文獻(xiàn)［9］報(bào)道較為一致。

3.7 腦膜瘤患者術(shù)前KPS評(píng)分與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

影響腦膜瘤患者臨床生活質(zhì)量 （KPS）評(píng)分的因素較多，包括患者的年齡、全身情況、腫瘤的大小和形態(tài)及生長(zhǎng)部位、病理學(xué)分型等。本組病例復(fù)發(fā)率與KPS評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)，提示腦膜瘤復(fù)發(fā)本身也受患者術(shù)前生活質(zhì)量的影響。這主要是因?yàn)镵PS評(píng)分低下，患者的術(shù)前狀態(tài)就越差，腦膜瘤位置及形狀特點(diǎn)越難手術(shù)全切，病理學(xué)級(jí)別也越高。