代謝綜合征與慢性腎臟病的相關(guān)研究及中醫(yī)分型

左海寧，盧雪巖，李海玉，王洪霞

(1.河北省唐山市樂(lè)亭縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，河北唐山 063600;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100091)

隨著人們生活水平的提高，代謝綜合征(Metabolic syndrome，MS)的患病率越來(lái)越高，是引起心腦血管疾病的高危因素，也是導(dǎo)致死亡和致殘的重要原因［1］，已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前我國(guó)代謝綜合征的發(fā)病率達(dá)到25%，并呈逐年上升趨勢(shì)［2］。近來(lái)研究表明，代謝綜合征會(huì)增加慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)進(jìn)展的危險(xiǎn)。同時(shí)，CKD也常出現(xiàn)胰島素抵抗及血壓、脂代謝紊亂等表現(xiàn)。本文采用回顧性分析，主要就代謝綜合征及其組成因子與慢性腎臟病的相關(guān)性做了進(jìn)一步的分析，探討合并MS的CKD患者中醫(yī)證型之間的差異，為防治慢性腎臟病提供理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年7月～2012年7月西苑醫(yī)院腎內(nèi)科住院患者共308例，其中男性178例，女性130例，平均年齡(47.06±20.20)歲，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎156例，腎病綜合征28例，狼瘡性腎炎16例，過(guò)敏性紫癜性腎炎2例，糖尿病腎病36例，ANCA相關(guān)性血管炎1例，原發(fā)性淀粉樣變腎病1例，腎功能衰竭68例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) MS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;慢性腎臟病 (CKD)的診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2002年美國(guó)腎臟病基金會(huì)的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI)提出的慢性腎臟病的定義［4］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、1997年《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)臨床診療技術(shù)證候部分，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道、臨床觀察，辨證分為痰濁內(nèi)蘊(yùn)、陰虛熱盛、氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)4型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18周歲;②符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn);③有身高、體重、血生化、血脂等檢查結(jié)果。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①糖尿病急性并發(fā)癥(包括糖尿病急性感染、糖尿病低血糖癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷及糖尿病乳酸性酸中毒);②1型糖尿病、妊娠糖尿病;③除外急性腎功能不全者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心、腦、肝和造血系統(tǒng)疾病及精神病患者;⑥中醫(yī)辨證多型并見(jiàn)無(wú)主次之分者或出現(xiàn)此4型以外且證型復(fù)雜者。

1.5 方法

1.5.1 研究方法 收集308例患者住院時(shí)測(cè)定的身高、體重，并據(jù)此計(jì)算體重指數(shù)〔BMI，體重(kg)/身高(m2)〕;記錄患者有無(wú)高血糖、高血壓、高血脂病史。收集住院期間尿常規(guī)、血糖、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率(按 MDRD［4］公式計(jì)算的GFR)等生化指標(biāo);記錄連續(xù)3d晨起坐位血壓(水銀血壓計(jì))。

1.5.2 中醫(yī)分型 由2名醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型。

1.5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用成組資料兩樣本均數(shù)t’檢驗(yàn)。非計(jì)量資料或等級(jí)資料采用卡方檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人代謝綜合征組分比較

表1顯示，符合入選條件的病例共308例，其中男性178例，女性 130例，代謝綜合征 98例占31.81%，非代謝綜合征210例，將CKD患者分為代謝綜合征組(即組1)和非代謝綜合征組(即組2)，采用t’檢驗(yàn)，合并代謝綜合征的CKD患者和非代謝綜合征患者相比較，患者的血脂、血糖、血壓和BMI明顯高于非代謝綜合征患者，2組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組病人代謝綜合征各組分的比較

2.2 腎臟病情況

表2顯示，合并MS患者和非MS患者在腎功能和蛋白定量上存在著明顯差異。合并代謝綜合征患者的CRE、24h蛋白定量明顯高于非代謝綜合征患者，腎小球率過(guò)濾明顯低于后者，2組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 308例患者的CRE、GFR、蛋白定量情況

2.3 慢性腎臟病危險(xiǎn)因素多因素回歸分析

表3顯示，采用多元Logistic回歸，發(fā)現(xiàn)餐后血糖、高血壓、BMI、GFR、24h蛋白定量均為慢性腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，優(yōu)勢(shì)比(OR)分別為2.29、2.42、2.53 和3.13。

2.4 2組病人中醫(yī)證型之間比較

表4顯示，在合并MS的CKD患者中，以痰瘀互結(jié)型最多，共34例占34.69%，與非MS患者相比較，采用χ2檢驗(yàn)，2組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 慢性腎臟病危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析

表4 2組病人中醫(yī)證型構(gòu)成比

2.5 合并MS患者各中醫(yī)證型之間代謝綜合征組分比較

表5顯示，在MS患者中以痰瘀互結(jié)組的BMI最高，采用t’檢驗(yàn)，與陰虛熱盛組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 各中醫(yī)證型之間代謝綜合征組分比較

2.6 合并MS患者各中醫(yī)證型之間腎臟病情況的分析

表6顯示，在合并MS的患者中，以痰瘀互結(jié)組的GFR最低，24h蛋白定量最多，采用t’檢驗(yàn)，除痰濁內(nèi)蘊(yùn)型外，與陰虛熱盛、氣陰兩虛型之間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

代謝綜合征 (metabolic syndrome，MS)是1組以中心性肥胖、高血糖(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損)、高血脂〔包括高三酰甘油和 (或)低高密度脂蛋白(HDL)〕、高血壓等聚集發(fā)病、嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床證候群，以多種代謝性疾病合并出現(xiàn)為臨床特點(diǎn)，是1組在代謝上相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素組合。最近更多的研究指出，MS是慢性腎臟病 (chronic kidneydisease，CKD)的危險(xiǎn)因素［5～9］，在我國(guó)的患病率約為25%［2］。而本次調(diào)查CKD患者中，代謝綜合征的患病率高達(dá)31.81%，明顯高于普通人群的患病率，提示慢性腎臟病也是代謝綜合征發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并MS的CKD患者腎小球?yàn)V過(guò)率明顯低于非MS患者，同時(shí)24h蛋白定量明顯高于非MS患者，說(shuō)明合并MS的CKD患者的腎臟損傷明顯重于非MS的CKD患者，MS是CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與MS中肥胖是慢性腎功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有關(guān)。許多關(guān)于肥胖與CKD的研究中，男性高體質(zhì)指數(shù)(BMI)是獨(dú)立于高血壓和蛋白尿終末期腎臟疾病(ESRD)的危險(xiǎn)因素。隨著 BMI的增加，ESRD的發(fā)生顯著增加，對(duì)年齡、收縮壓、蛋白尿進(jìn)行標(biāo)化后男性高BMI發(fā)生 ESRD的比值是正常人群的1.273倍。［10］我們研究發(fā)現(xiàn)，合并MS的CKD患者BMI明顯高于非MS患者。而慢性腎臟病治療過(guò)程中，使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等也可能造成向心性肥胖，同時(shí)腎臟病發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生糖代謝、脂代謝的紊亂以及血壓的升高，均可導(dǎo)致代謝綜合征的發(fā)生。因此，慢性腎臟病與代謝綜合征二者相輔相成而形成惡性循環(huán)，加重腎臟損害，故控制和治療MS是延緩CKD發(fā)展的重要措施。

表6 各中醫(yī)證型之間腎臟病情況分析

目前，代謝綜合征是1組疾病的總稱(chēng)，臨床上并沒(méi)有針對(duì)這一疾病的專(zhuān)門(mén)藥物。由于它涉及的疾病多，符合中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的整體觀及異病同治、同病異治等哲學(xué)思維，因此我們通過(guò)觀察伴代謝綜合征慢性腎臟病患者的體重指數(shù)、血糖、血脂、血壓、腎功能與中醫(yī)辨證分型的相互關(guān)系并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，觀察與本病有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的中醫(yī)辨證分型，為中醫(yī)藥辨證施治的介入提供有利的科學(xué)依據(jù)。在我們對(duì)合并代謝綜合征的中醫(yī)證型研究中，痰瘀互結(jié)型所占比例最高，且腎小球率過(guò)濾最低，24h蛋白定量最高，即痰瘀互結(jié)型的腎臟損傷程度最重。對(duì)于MS的認(rèn)識(shí)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“肥滿(mǎn)”作為MS的中醫(yī)病名較為形象、貼切，并可以反映MS的基本條件腹型肥胖［11］。陳修園認(rèn)為“肥人大抵素稟之患，從無(wú)所苦，惟是痰濕頗多”，“肥人多痰濕”是對(duì)本病病理基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)［12］，痰濕體質(zhì)與MS的中醫(yī)證素之間存在著一致性［13］。痰、濕表現(xiàn)突出，貫穿于整個(gè)發(fā)病過(guò)程［14］。痰濕的產(chǎn)生，多認(rèn)為是脾氣虛弱、脾失健運(yùn)所致。汪昂認(rèn)為“肥人形盛而氣虛”，加之運(yùn)動(dòng)不足亦致“久坐傷肉，久臥傷氣”。正如張景岳云:“蓋人之形體，骨為君，肉為臣也。肥人者，柔勝于剛，陰勝于陽(yáng)也，且肉以血成，總屬陰類(lèi)，故肥人多有氣虛證?！焙喜S各證型組的BMI均高于非MS患者，可見(jiàn)伴MS的CKD患者普遍存在脾氣虛損、脾胃運(yùn)化功能失調(diào)和氣血生化障礙，以致痰濁濕盛、痰濕蘊(yùn)于脘腹，致腰圍增粗、體重增大。如本研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)證組的BMI較其他證型組高。在CKD患者中一方面由于疾病所致腎氣不足、腎不主水則氣化攝納失司，水液不能正常運(yùn)化從而聚濕成痰;同時(shí)患者因病造成活動(dòng)減少、久坐少動(dòng)、勞逸失調(diào)，而致氣血運(yùn)行不暢。氣血郁久成瘀，而終成痰瘀互結(jié)之候。因此，痰瘀互結(jié)型的腎小球?yàn)V過(guò)率明顯低于其他證型組，預(yù)示預(yù)后差于其他證型組。這與痰、瘀作為病理產(chǎn)物在其形成之后，可隨氣血升降無(wú)處不到，因而引起復(fù)雜多變的各種病證的病理過(guò)程一致，久之則氣血逆亂、陰陽(yáng)失調(diào)，致使諸如中風(fēng)、真心痛、關(guān)格等嚴(yán)重終點(diǎn)事件的發(fā)生。

本研究采用回顧性分析探索代謝綜合征與慢性腎臟病的關(guān)系，為臨床研究提供了線索。同時(shí)存在以下局限:(1)樣本量較小，對(duì)研究結(jié)果的說(shuō)服力有一定影響;(2)住院的慢性腎臟病患者在慢性腎臟病人群中不具備代表性，存在選擇偏倚;(3)由于為回顧性橫斷面研究，盡管已發(fā)現(xiàn)代謝綜合征與慢性腎臟病關(guān)系密切，合并MS的CKD患者具有痰瘀互結(jié)的特點(diǎn)，但較難確定它們之間的因果關(guān)系，因此尚需更多的前瞻性研究進(jìn)一步加以證實(shí)。

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