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    聲帶良性病變患者聲門下壓的變化特點研究

    2019-01-15 01:03:02昝芳徐文鮑詩平
    關(guān)鍵詞:聲門聲帶氣流

    昝芳 徐文 鮑詩平

    聲帶是一對具有彈性的黏膜皺襞,是發(fā)聲的重要器官,通過氣流推動做周期性振動實現(xiàn)發(fā)聲功能。聲帶的振動發(fā)聲依賴于聲門下壓力(subglottic pressure,SGP)。SGP是發(fā)音過程中聲帶下緣下方區(qū)域內(nèi)的壓力,是氣管氣流與聲門阻抗相互作用的結(jié)果,是發(fā)聲所必需的氣流動力學(xué)驅(qū)動力[1]。聲帶振動形式,聲門狀態(tài)的改變都會使SGP發(fā)生改變。在嗓音門診中,約有50%的患者為聲帶病變[2],表現(xiàn)為聲帶質(zhì)量、韌度、厚度、活動度等的改變,導(dǎo)致發(fā)聲時聲帶振動不對稱或聲門閉合不全,進(jìn)一步導(dǎo)致SGP改變,從而影響聲音的音調(diào)和響度[3]。大量喉部模型證明SGP是反映聲帶病變非常敏感的指標(biāo)[4]。SGP的異??梢栽谝欢ǔ潭壬戏从吵雎晭У牟±碜兓巧ひ襞R床空氣動力學(xué)評估的基本參數(shù),監(jiān)測SGP能夠給發(fā)聲功能做一個客觀評估,彌補(bǔ)了聲學(xué)分析的不足[5,6]。且鑒于目前尚無對各種聲帶良性病變SGP特點的研究報道,所以本文對200例聲帶良性病變患者及30例正常受試者的聲門下壓進(jìn)行對比研究,探討聲帶病變患者聲門下壓特點,并通過手術(shù)前后聲門下壓的改變初步探討其在治療及康復(fù)過程中的變化特點。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選擇聲帶良性病變患者200例,男90例,女110例,年齡18~76歲,平均38.92歲。其中聲帶小結(jié)患者15例,聲帶息肉患者30例,聲帶任克水腫患者26例,聲帶囊腫患者28例,聲帶溝患者18例,單側(cè)聲帶麻痹患者58例,慢性肥厚性喉炎患者25例。聲帶息肉、聲帶任克水腫、聲帶囊腫患者均在全麻支撐喉鏡、顯微鏡下聲帶病變切除;聲帶溝患者中有11例行脂肪填充術(shù),單側(cè)聲帶麻痹患者中有30例行患側(cè)聲帶脂肪填充術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①存在聲嘶,發(fā)音費力,疲勞,飲水嗆咳,發(fā)音低沉等一項或多項癥狀,并且病史均超過3月;②聲學(xué)檢查(包括基頻F0,基頻微擾jitter,振幅微擾shimmer,最長發(fā)音時間MPT)及頻閃喉鏡檢查明確診斷,聲帶麻痹經(jīng)喉肌電圖檢查明確喉返神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):①聲帶病變?yōu)閻盒曰蚧加衅渌鼝盒约膊』颊?;②雙側(cè)聲帶麻痹患者;③有呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)病史;④有言語障礙者或重度聽力障礙者。

    隨機(jī)選取30例健康成人作為對照組,男15例,女15例,年齡21~63歲,平均33.72歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①主訴無聲嘶,音質(zhì)正常;②頻閃喉鏡檢查聲帶形態(tài)及運動正常,無閉合不良;③聲學(xué)檢測正常;④無煙酒嗜好,無咽喉、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史,無手術(shù)外傷史。所有病例均為2007年10月至2010年3月收集于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院嗓音中心。

    1.2 方法

    1.2.1 儀器設(shè)備 ①PcQuirer數(shù)據(jù)處理軟件,多通道氣流動力學(xué)監(jiān)測儀(Scicon R&D Inc);②頻閃喉鏡(德國STORZ公司);③Dr.speech嗓音聲學(xué)檢測軟件。

    1.2.2 測試方法 所有受試者均進(jìn)行聲學(xué)檢測、頻閃喉鏡檢查。所有患者均由嗓音中心醫(yī)生通過頻閃喉鏡肉眼觀察患者聲帶的形態(tài),包括聲帶病變的位置,大小,質(zhì)地,粘膜波,及聲門閉合程度,從而判斷患者病變類型。術(shù)后均由病理明確診斷。術(shù)后患者隨訪3月,檢查方法同術(shù)前。

    聲門下壓測定:語料選擇雙唇送氣塞音/p/,隨后連接元音為/i/。所有錄音均在相對安靜實驗室進(jìn)行,為了讓受試者適應(yīng)錄音程序以及錄音環(huán)境,在實際測試過程前,受試者需進(jìn)行練習(xí)。受試者取坐位,將面罩置于口上,保持密閉不透氣。口含硅膠軟管,保持其在口內(nèi)距門齒約0.5 cm,不妨礙舌尖運動及發(fā)音。囑受試者以舒適的音調(diào)和音量發(fā)/pi:/,重復(fù)4次,每次約持續(xù)1秒,發(fā)音持續(xù)時間均在患者最長發(fā)音時間內(nèi),中間無氣流間斷。發(fā)音節(jié)律由測試者準(zhǔn)確掌握并以手勢示意受試者。保持節(jié)律一致性。

    語音樣本由PcQuirer內(nèi)置的高質(zhì)量麥克風(fēng)收集,并由PcQuirer進(jìn)行分析。聲學(xué)信號采樣率設(shè)置為11000 Hz,壓力信號采樣率為1375 Hz,并用450 Hz低通濾波過濾不必要的高頻信息。量化率均采用16 bit/sample。由于聲學(xué)信號在收集過程中所受的干擾較多,在本研究中聲學(xué)信號僅作為研究壓力信號的參照,而不進(jìn)行專門研究。設(shè)置記錄時間為5秒。輸入計算機(jī)中的壓力信號,均按照事先校準(zhǔn)后的公式轉(zhuǎn)化為壓力值,單位為cmH2O。方法為事先選取5個壓力值進(jìn)行校準(zhǔn),得出線性結(jié)果,公式為CX+D(X為0.0182)。

    各種參數(shù)均利用PcQuirer軟件測量所得,選取患者4次發(fā)音聲樣中較為規(guī)則連續(xù)的3個進(jìn)行分析。將其連續(xù)放大到足夠倍數(shù)后選擇測量段測量聲門下壓(為聲門下壓峰值)數(shù)據(jù)選取3次平均值進(jìn)行計算分析。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。統(tǒng)計方法包括:①手術(shù)前后比較采用配對t檢驗:配對差值符合正態(tài)分布(使用Shapiro-Wilk法);②術(shù)前各組比較采用單因素方差分析。組間均數(shù)的多重比較采用Bonferroni校正。術(shù)后各組與正常組比較采用Dunnett檢驗。

    2 結(jié)果

    2.1 聲帶病變與正常組聲門下壓比較

    聲帶病變患者與正常對照組在年齡及性別上均無明顯差異(P>0.05)。聲帶病變患者除聲帶小結(jié)外,其余各組聲門下壓均高于正常組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=33.067,P<0.05)(表1,圖1)。按照多重比較的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)病變嚴(yán)重程度接近的組別之間差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義,故將病變程度接近的組合并進(jìn)行統(tǒng)計,將聲帶病變及正常組患者分為3組,A組為聲帶麻痹及任克水腫組,B組為聲帶息肉、聲帶囊腫、聲帶溝、慢性肥厚性喉炎,C組為聲帶小結(jié)及正常組。3組之間聲門下壓為A組最大,其次為B組,最后為C組,組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=111.230,P<0.05)(表2)。3組各組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 手術(shù)前后聲門下壓比較

    各種聲帶疾病手術(shù)后3月時聲門下壓均較術(shù)前明顯減低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。任克水腫、聲帶溝、聲帶麻痹患者術(shù)后聲門下壓仍然高于正常(P<0.05),而聲帶息肉及聲帶囊腫術(shù)后與正常者無明顯差別(P>0.05)(表4,圖2)

    3 討論

    圖1 疾病組和正常對照組聲門下壓的比較(*P<0.05)

    圖2 各對照組術(shù)后與正常組聲門下壓的比較(* P<0.05)

    表1 疾病組與正常組聲門下壓的比較

    表2 疾病組間聲門下壓的比較

    聲門下壓是發(fā)聲過程中聲帶下方區(qū)域內(nèi)的壓力,是促使聲帶振動并維持的重要作用力。它的變化對聲音的音調(diào)和響度產(chǎn)生顯著影響。聲帶本身的機(jī)械性質(zhì),如勁度、質(zhì)量、黏滯性以及聲門區(qū)域的形態(tài)變化都會影響SGP。因此SGP的改變可以在一定程度上反映聲帶疾病的病理變化,為客觀的評估聲帶疾病提供依據(jù)。在Yu[7]的研究中聲門下壓對于聲嘶的評估與其認(rèn)知評估的一致性達(dá)到86%,Holmberg[8]報道了氣流動力學(xué)參數(shù)對于反映聲帶病變的出現(xiàn)要優(yōu)于聲學(xué)評估。本課題中我們所采用的SGP測量方法為氣流阻斷法。它是由Rothenberg[9]發(fā)明的一種通過口內(nèi)壓間接測量聲門下壓的非侵襲性方法。是目前常用的一種無創(chuàng)簡便的測量方法。本課題通過此法對正常人進(jìn)行聲門下壓測定,得到聲門下壓為6.36±1.07 cm H2O,符合文獻(xiàn)中通過直接法測定的正常值。

    聲帶良性疾病是嗓音門診中最常見的一類疾病,但是目前的研究并沒有對這一類疾病的聲門下壓進(jìn)行專門的研究和總結(jié)。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)大部分聲帶良性疾病患者的聲門下壓較正常者增高,對于聲門下壓在不同病變中的變化不同學(xué)者的研究不盡相同,我們的研究結(jié)果同Hartl[10]及Piccirillo[11]的結(jié)果相一致,但值略有差異。由于聲帶病變的出現(xiàn)使得聲門閉合不全,發(fā)音初始?xì)饬鲿?jīng)過閉合不全的聲門漏出,聲門下的壓力積聚就會降低,引起聲帶振動的動力必然下降,因此對于發(fā)出同樣的聲音需要更大的氣流才能沖擊聲帶引起相同的震動,就必須有更高的聲門下壓來驅(qū)動。而且由于聲帶新生物,導(dǎo)致聲帶不同程度的增厚,質(zhì)量增加,發(fā)音時為了克服增大的聲帶質(zhì)量,也會導(dǎo)致部分能量流失,導(dǎo)致需要更高的聲門下壓來引起聲帶振動[12]。由于聲門閉合不良及聲帶質(zhì)量增加均會影響聲門阻力,但是在我們的課題實驗過程中,由于設(shè)備的局限性,我們并沒有進(jìn)行聲門阻力的測定,所以這些推斷僅為推測。需要在后續(xù)的研究中進(jìn)一步證明。

    本研究中聲帶疾病患者的聲門下壓較術(shù)前明顯降低,但只有聲帶息肉組及聲帶囊腫組恢復(fù)至正常水平。與Dastolfo[13]的研究不一致,在其研究中也可見聲門下壓在聲帶術(shù)后有所降低,但并未達(dá)顯著性差異,可能為樣本量的差異所導(dǎo)致。分析原因可能在于聲帶息肉及聲帶囊腫患者術(shù)后解除了聲帶增生物,聲帶質(zhì)量下降,聲門閉合好轉(zhuǎn),且創(chuàng)緣在聲帶上皮層,對聲帶的韌性影響較小,故而聲門下壓可恢復(fù)至正常水平。而聲帶麻痹、聲帶溝患者術(shù)后并不能將聲門閉合狀況改善至完全正常,且聲帶脂肪注射后聲帶質(zhì)量增加,并且由于脂肪堆積,影響了聲帶的韌性、勁度,故雖可較術(shù)前有所恢復(fù),但仍不能恢復(fù)至正常。聲帶任克水腫患者手術(shù)導(dǎo)致發(fā)音時聲帶被覆層與體層的滑動減弱,發(fā)音時能量損失增多,要維持原先的聲帶振動狀態(tài)就需要更大的聲門下壓來驅(qū)動氣流運動,故不能完全恢復(fù)至正常水平。

    多數(shù)聲帶疾病的產(chǎn)生都是由于發(fā)音方式不當(dāng)導(dǎo)致的。聲帶疾病患者聲門下壓增高,可能是聲帶本身病變引起的發(fā)音阻力變化導(dǎo)致聲門下壓增加,但是反過來思考,由于患者長期采用了高于正常的聲門下壓來驅(qū)動聲帶振動的不正確發(fā)音方式,導(dǎo)致聲帶長期處于異常振動狀態(tài)從而引起了聲帶疾病,并且這種不當(dāng)?shù)陌l(fā)音方式有可能會影響聲帶疾病的預(yù)后。本研究可以看到聲帶任克水腫患者術(shù)后聲門下壓仍然高于正常,由于聲帶任克水腫的病史通常較長,是否存在長期錯誤的發(fā)音方式導(dǎo)致病變不斷加重,甚至引起復(fù)發(fā),需要進(jìn)一步研究。這將對疾病的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。有研究發(fā)現(xiàn),嗓音訓(xùn)練可以明顯改善聲帶疾病患者空氣動力學(xué)特征,尤其能夠降低發(fā)音時聲門下壓,從而改善患者癥狀[13,14],在Sherry Fu[14]的研究中發(fā)現(xiàn)發(fā)聲訓(xùn)練可以對聲帶小結(jié)產(chǎn)生很好的治療效果。早期對于聲門下壓的檢測與干預(yù)糾正可能會對聲帶疾病的治療及預(yù)后產(chǎn)生積極影響。需要在今后的研究中加以關(guān)注。

    通過本研究可得出以下結(jié)論:聲門下壓在聲帶不同疾病及術(shù)后恢復(fù)中表現(xiàn)特征不同,可結(jié)合聲門阻力及聲門氣流對其進(jìn)行進(jìn)一步研究,為提高臨床治療水平提供客觀依據(jù)。另外,不良的發(fā)音習(xí)慣引起發(fā)音時聲門下壓增加可能是患者疾病產(chǎn)生、發(fā)展的重要因素,聲門下壓是否可以作為患者發(fā)聲方式的檢測指標(biāo),為康復(fù)提供客觀參考依據(jù),需要進(jìn)一步研究。

    表3 疾病手術(shù)前后聲門下壓的比較

    表4 各疾病組術(shù)后聲門下壓與正常的比較

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