加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)降低醫(yī)療糾紛的實(shí)踐

朱麗穎 徐從吉吉

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)等有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，全國醫(yī)療糾紛案件以每年11%的速度遞增。近期國內(nèi)發(fā)生的多起針對醫(yī)務(wù)人員的惡性傷害事件，使醫(yī)患矛盾更加尖銳。行政立法一方面對這種侵害行為予以了法律的制裁，但公立醫(yī)院作為國有衛(wèi)生資源的重要組成部分，也肩負(fù)著轉(zhuǎn)變觀念、加強(qiáng)自身建設(shè)、重建良好的醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)責(zé)任。因此，我院把加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)作為改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、減少醫(yī)患矛盾的重要手段。自2011年，按照衛(wèi)生部提出的公立醫(yī)院實(shí)施便民、惠民服務(wù)的具體要求，堅(jiān)持從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，從群眾反映與訴求最為強(qiáng)烈的需求入手，不斷挖掘自身潛力，最大能力地增強(qiáng)服務(wù)創(chuàng)新的實(shí)踐，取得了很好的效果，醫(yī)患糾紛數(shù)量明顯下降,患者滿意度明顯提高。

1 加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的實(shí)施效果

通過對2010年至2011年開展便民、惠民服務(wù)工作前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析，醫(yī)院年門急診量由2010年194.3萬人次增加至2011年21.7萬人次，增長了11.4%，但醫(yī)療糾紛由之前2010年的157例下降到之后2011年的56例，下降了64.33%（表1），患者滿意度由2010年的92.3%上升到2011年的96.7%，增加了4.4%。醫(yī)保政策類投訴仍然是目前群眾反映最多的問題。

表1 2010-2011年開展便民、惠民前后醫(yī)患糾紛情況

2 加強(qiáng)信息化建設(shè) 減少醫(yī)患糾紛

2.1以信息化建設(shè)升級促進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)

隨著門急診量的快速增長，患者對優(yōu)質(zhì)服務(wù)的期望也在提高[1]，預(yù)約診療服務(wù)始終是患者最大的訴求。多年來，我院對預(yù)約診療服務(wù)的開展進(jìn)行了不斷的探索與實(shí)踐，結(jié)合衛(wèi)生部有關(guān)預(yù)約診療服務(wù)文件要求，我院以信息化建設(shè)升級為切入點(diǎn)，對管理流程集成數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，建立起全院性的信息共享操作平臺，并與中國銀行、社保中心實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)對接，建成了國內(nèi)首個(gè)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、銀行網(wǎng)、社保網(wǎng)三網(wǎng)合一的門診自助預(yù)約服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)掛號、結(jié)算一卡通用、一卡多用?；颊呖稍诩抑型ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)或到就近銀行網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行預(yù)約掛號，真正實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程預(yù)約、刷卡就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算等各個(gè)環(huán)節(jié)的信息化服務(wù)，該項(xiàng)目成為天津市20件民心工程之一，得到市委市政府的大力支持。

醫(yī)院擴(kuò)大了預(yù)約診療的服務(wù)范圍，CT、MRI、超聲、檢驗(yàn)等功能檢查均可進(jìn)行預(yù)約，對口腔科、中醫(yī)科、內(nèi)分泌科等需要多次就診的?？?，增加了醫(yī)生診桌窗口程序，建立信息平臺，使預(yù)約系統(tǒng)形成數(shù)據(jù)閉環(huán)，醫(yī)師可在診桌直接與患者約診，大大方便了患者，增加了預(yù)約率。醫(yī)院還通過增加刷卡機(jī)器、預(yù)約患者優(yōu)先就診等措施，引導(dǎo)與鼓勵(lì)患者預(yù)約就診，使我院預(yù)約診療率從最初16.3%提高到36.8%。預(yù)計(jì)隨著醫(yī)院服務(wù)能力及群眾認(rèn)知水平的不斷提高，預(yù)約診療人數(shù)還會(huì)繼續(xù)增加，“看病難”問題將會(huì)逐步得到緩解。

2.2 從細(xì)節(jié)入手提高門診服務(wù)質(zhì)量

經(jīng)對門診醫(yī)師接診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，專家與普通門診接診比例為1∶1，專家接診患者中，普通疾病與疑難疾病比例為6∶1，平均接診時(shí)間均為5分鐘，沒有體現(xiàn)出專家診療的高質(zhì)服務(wù)。因此，醫(yī)院著重增加了普通門診數(shù)量，將普通門診與專家門診出診比例調(diào)整為3∶1，專家輪流出普通門診，普通門診數(shù)量增加，力量不減，患者平均等診時(shí)間由原來50分鐘減少到20分鐘，即減少了患者等候時(shí)間，又保證了診療服務(wù)的針對性，可謂一舉兩得。

最大限度發(fā)揮門診功能，改造了掛號、收費(fèi)窗口信息系統(tǒng)功能，實(shí)行高峰時(shí)段窗口功能轉(zhuǎn)換，并分設(shè)小?？茠焯?、收費(fèi)窗口，分散了大窗口壓力，每名患者一次就診各窗口排隊(duì)等候時(shí)間由原來60分鐘減少到20分鐘。為解決診區(qū)前病人擁堵狀況，醫(yī)院將各診區(qū)拆分為若干個(gè)小診室，每個(gè)診室一醫(yī)一患，并引入電子分診排隊(duì)取號系統(tǒng)，使患者坐等候診，增強(qiáng)了診療的隱秘性，杜絕了圍診引發(fā)糾紛的弊端，極大地改善了診療秩序。

充分利用我院專家薈萃、學(xué)科齊全，綜合實(shí)力強(qiáng)等醫(yī)療優(yōu)勢，將優(yōu)質(zhì)服務(wù)與品牌建設(shè)相融合，在全市率先開展由知名專家、博士生導(dǎo)師組成的聯(lián)合專家門診，為疑難、危重癥等患者提供一站式多專家會(huì)診服務(wù)，最大限度地發(fā)揮我院大、專、全的綜合技術(shù)優(yōu)勢，充分體現(xiàn)出我院在危重與疑難病癥診療中的技術(shù)特色，滿足患者的需求。

在醫(yī)院人力資源有限的情況下，院團(tuán)委積極招募醫(yī)科類院校大學(xué)生來院進(jìn)行志愿服務(wù)活動(dòng)，有專業(yè)基礎(chǔ)知識經(jīng)過上崗培訓(xùn)，志愿者很快勝任導(dǎo)醫(yī)、咨詢、健康宣教及預(yù)約診療講解等服務(wù)。院團(tuán)委還為志愿者制作了統(tǒng)一服裝，方便患者辨認(rèn)。志愿者不僅在門診高峰時(shí)段的導(dǎo)診、咨詢、秩序維持等服務(wù)中發(fā)揮作用，而且也有效遏制了門診醫(yī)托、號販等損害患者利益的不法行為，同時(shí)緩解了因人多給患者造成的心理壓力，大大降低了門診投訴率。

2.3 為患者提供舒適便捷的診療服務(wù)環(huán)境

由于住院患者多，特別是外埠患者較多，原有的手術(shù)、重癥患者家屬等候區(qū)（平安大廳）空間狹小，信息不暢，成為了家屬意見大，糾紛多、隱患多的不安全區(qū)域。因此，醫(yī)院本著人性化的管理方式，加大力量裝修改造了平安大廳，安裝大屏幕，滾動(dòng)播出手術(shù)及重癥患者信息，使家屬隨時(shí)了解親人情況，搭建好醫(yī)患溝通的信息平臺。醫(yī)院還重新購置了4臺平板電視機(jī)，增設(shè)了報(bào)刊雜志閱覽區(qū)、飲水機(jī)等設(shè)施，使家屬在舒適的環(huán)境中緩解急躁心里，等候親人轉(zhuǎn)危為安，從而降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

我院地處市中心，周邊環(huán)境擁堵、嘈雜，為給患者營造溫馨、舒適的診療環(huán)境，醫(yī)院按照以人為本的建設(shè)理念，進(jìn)行了整體環(huán)境綠化美化，在有限的院區(qū)內(nèi)建成了1.8萬平米綠地，住院樓內(nèi)每3層設(shè)置一處“空中花園”共享空間，為住院患者提供舒適的養(yǎng)療環(huán)境。

積極與駐地公安和交管部門溝通，加強(qiáng)醫(yī)院門前及周邊環(huán)境的綜合治理，進(jìn)行院前道路交通疏導(dǎo)，合理優(yōu)化停車流程，并投資200余萬元完成了停車場改造和立體停車場建設(shè)，增加停車位600余個(gè)，極大地緩解了醫(yī)院門前的擁堵狀況，為患者就醫(yī)提供了更加順暢的配套醫(yī)療服務(wù)。

2.4 合理配置醫(yī)療資源 滿足患者需求

合理利用醫(yī)療資源，提高工作效率，加快床位周轉(zhuǎn)，縮短平均住院時(shí)間是目前本院解決醫(yī)療資源規(guī)模恒定、床位數(shù)量無法增加的最好方法[2]。首先，將原來的生化、臨檢、免疫、特檢等分散的臨床檢驗(yàn)科室合并，引進(jìn)多臺高通量的檢測設(shè)備，建成了國內(nèi)先進(jìn)的臨床檢驗(yàn)中心，通過資源共享、流程合作、工作互補(bǔ)，加速了樣本的檢測速度。其次縮短了術(shù)前診療時(shí)間，通過提高檢查科室工作效率，最大限度地縮短了臨床檢驗(yàn)時(shí)間，配合臨床科室縮短平均住院日。建立檢驗(yàn)危急值電話報(bào)告制度，使臨床在最短時(shí)間內(nèi)調(diào)整與制訂治療方案，既保證了醫(yī)療安全，又縮短病人診療時(shí)間。醫(yī)技科室取消常規(guī)預(yù)約等老的工作方式，實(shí)行“彈性工作制”，延長工作時(shí)間，當(dāng)日出具檢查報(bào)告，縮短手術(shù)、治療前等待時(shí)間及治療后住院時(shí)間?；颊咂骄A(yù)約時(shí)間由原來1.5～2天縮短到0.5天。手術(shù)室加強(qiáng)了各臺手術(shù)的統(tǒng)籌與流程安排，減少術(shù)前的無效等待時(shí)間，最大限度地增加手術(shù)臺數(shù)。醫(yī)院還鼓勵(lì)科室開展微創(chuàng)、介入等新技術(shù)，減少住院天數(shù)，減輕患者負(fù)擔(dān)，通過提高整體運(yùn)行效率，我院平均住院日由之前14.9天下降到11.1天。

2.5 創(chuàng)新醫(yī)療安全管理舉措 減少醫(yī)療糾紛發(fā)生

我院將抗菌藥物合理應(yīng)用作為保障病人安全、減少醫(yī)療糾紛的有效方法，通過多部門的聯(lián)合監(jiān)管，從制度、方法、監(jiān)督、檢查等幾個(gè)方面遏制抗菌藥物的不合理應(yīng)用。在原有感染管理專家委員會(huì)的基礎(chǔ)上，又成立了抗菌藥物優(yōu)化治療專家組，對抗菌藥物的適應(yīng)癥、應(yīng)用療程、聯(lián)合用藥指征、分級管理規(guī)定等進(jìn)行詳細(xì)制定，進(jìn)一步加強(qiáng)了抗菌藥物分級管理及圍手術(shù)期預(yù)防用藥的管理。強(qiáng)調(diào)科室自身的監(jiān)管職責(zé)，每個(gè)科室均成立抗菌藥物監(jiān)督管理小組，科主任與醫(yī)院簽訂《抗菌藥物合理應(yīng)用承諾書》，明確責(zé)任，控制指標(biāo)。同時(shí)，醫(yī)院積極探索利用信息技術(shù)手段，建立科學(xué)、規(guī)范、長效的醫(yī)療質(zhì)量管理體系[3]，建立了抗菌藥物“防火墻”網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，醫(yī)院感染管理科與藥劑科聯(lián)合對抗菌藥品的使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，超出使用數(shù)量與權(quán)限的藥品，自動(dòng)實(shí)行信息阻斷。通過信息查詢，對問題處方和醫(yī)生實(shí)行紀(jì)檢跟蹤檢查與誡勉談話，有效確保了臨床醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)范和患者的用藥安全。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在實(shí)行抗菌藥物臨床監(jiān)管后，我院醫(yī)療糾紛無一例是因?yàn)橛盟幇踩稹?/p>

“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”工作走在全市前列。自2010年1月，衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)以來，我院無論是在開展速度還是實(shí)施效果上，都取得了突破性的進(jìn)展。從最初10個(gè)試點(diǎn)病房，發(fā)展到2011年全院病區(qū)100%全覆蓋，并成為衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程全國重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院。在實(shí)施過程中，我院沒有將“優(yōu)護(hù)”孤立地看成是護(hù)理部門的獨(dú)家工作，而是將“優(yōu)護(hù)”服務(wù)延伸到患者入院、住院、出院、跟蹤、隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)。如在病區(qū)內(nèi)設(shè)立電子屏幕，進(jìn)行健康宣教；患者床頭放置個(gè)性化健康教育指導(dǎo)卡；醫(yī)院市場開發(fā)部負(fù)責(zé)抽取出院患者病歷進(jìn)行電話回訪，對科室存在的問題及時(shí)進(jìn)行反饋；院網(wǎng)絡(luò)信息部為各科室設(shè)立公共郵箱，便于解答患者出院后的相關(guān)問題，醫(yī)務(wù)處病案科幫助外地患者復(fù)印病歷并寄到家中等。通過推行整體護(hù)理，轉(zhuǎn)變了服務(wù)觀念，帶動(dòng)了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。醫(yī)院“優(yōu)護(hù)”工作的開展體現(xiàn)出了“蝴蝶效應(yīng)”，患者對護(hù)理質(zhì)量的滿意度由之前的93%提高到97%，護(hù)理工作實(shí)現(xiàn)“零”投訴，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量投訴較“優(yōu)護(hù)”開展前下降了80.4%，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的一個(gè)點(diǎn)，為整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的大改觀帶來了變化。

針對當(dāng)前惡性醫(yī)患糾紛事件頻發(fā)的問題，我院將醫(yī)患糾紛的預(yù)防作為工作重點(diǎn)，首先，做好醫(yī)務(wù)人員的心理疏導(dǎo)，針對職業(yè)倦怠及“習(xí)慣化”工作特點(diǎn)，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心理學(xué)技巧和禮儀技巧的醫(yī)患溝通培訓(xùn)，對不同人格特征患者群，運(yùn)用不同的應(yīng)對模式，改變患者的認(rèn)知模式，取得患者信任，避免患方對醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院產(chǎn)生敵意，降低醫(yī)患糾紛。其次，做好醫(yī)患糾紛的硬性預(yù)防處置，實(shí)行重大手術(shù)錄音、錄像、風(fēng)險(xiǎn)告知及法律公正制度、各科室不良事件預(yù)警報(bào)告制度，年輕醫(yī)師醫(yī)療安全部門輪訓(xùn)制度，了解糾紛發(fā)生的隱患、成因、特點(diǎn)、規(guī)避與預(yù)防措施等。通過一系列預(yù)防舉措，2011年我院在業(yè)務(wù)指標(biāo)不斷增長的情況下，醫(yī)療質(zhì)量糾紛數(shù)量由26例下降到7例，下降了73.1%。

2.6 加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè) 提高職工執(zhí)業(yè)道德水平

我院每天門、急診量逾8000人次，繁重的醫(yī)療工作，很容易引發(fā)醫(yī)務(wù)人員情感枯竭和職業(yè)倦怠。因此，醫(yī)院將加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育作為工作重點(diǎn)，組織全院職工開展了以“愛崗、敬業(yè)、奉獻(xiàn)、無私”為主題的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)先進(jìn)表彰大會(huì)，每位醫(yī)務(wù)人員均與醫(yī)院簽訂了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)責(zé)任書，對每名醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為進(jìn)行了責(zé)任約定。醫(yī)院還從管理機(jī)制上進(jìn)行了改革，對工作壓力較大的崗位實(shí)行兩小時(shí)輪班制，從機(jī)制上保證了工作人員的服務(wù)質(zhì)量，使我院因服務(wù)態(tài)度引發(fā)的醫(yī)患矛盾下降了45.5%。

醫(yī)院將提高管理水平作為創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)的重要手段，開展了院長、書記講黨課、講人文管理等，邀請項(xiàng)目管理專家為全院管理干部和科室骨干進(jìn)行項(xiàng)目管理、危機(jī)管理與Microsoft Project應(yīng)用軟件培訓(xùn)，邀請濱海國際機(jī)場要客部的培訓(xùn)教師為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)禮儀培訓(xùn)。對所有新入院職工進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)患溝通技巧等相關(guān)培訓(xùn)，不斷改進(jìn)與提高全體職工的業(yè)務(wù)水平與服務(wù)意識。

為保證運(yùn)營效率與服務(wù)能力的提高，醫(yī)院還啟動(dòng)了“制度建設(shè)年”活動(dòng)，按照傳承、求實(shí)、和諧、創(chuàng)新的院訓(xùn)，全院各科室與部門對原有的720項(xiàng)制度，約77.3萬字逐一進(jìn)行梳理與分析，通過院長辦公會(huì)反復(fù)討論與研究，根據(jù)社會(huì)發(fā)展需要與醫(yī)院工作實(shí)際，形成了我院《規(guī)章制度匯編》，包括行政管理分冊、教學(xué)科研管理分冊、醫(yī)務(wù)管理分冊、護(hù)理管理分冊、科室工作手冊、員工手冊6個(gè)醫(yī)院管理分冊，全院以科室為單位，對新的管理制度進(jìn)行學(xué)習(xí)，并以總支為單位，對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考核，增強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化與整體執(zhí)行力。

3 加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè) 降低醫(yī)患糾紛

便民、惠民服務(wù)工作的開展，對我院內(nèi)涵建設(shè)的提高起到了科學(xué)的指導(dǎo)作用，醫(yī)患糾紛下降數(shù)量史無前例，患者滿意度大幅提升。在實(shí)踐過程中，我們體會(huì)到如下幾點(diǎn)：①降低醫(yī)患糾紛必須從轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員觀念入手。我們通過院周會(huì)、科主任例會(huì)、護(hù)士長例會(huì)、新職工入院教育及青年職工定期的醫(yī)療安全培訓(xùn)等各種會(huì)議，以及在院刊、院報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等多個(gè)信息平臺上多層次、多角度、多渠道對職工進(jìn)行“改善醫(yī)患關(guān)系，共建和諧醫(yī)院”的宣傳、教育，改變醫(yī)務(wù)人員觀念，將“以人為本，全心全意為患者服務(wù)”的理念深入到每個(gè)職工心里，使醫(yī)院的工作重點(diǎn)與衛(wèi)生工作方針人人皆知，各科室與部門之間溝通順暢，促進(jìn)了醫(yī)院各項(xiàng)工作的順利開展。②按照衛(wèi)生部2011版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及實(shí)施細(xì)則中有關(guān)醫(yī)療安全防范工作要求，醫(yī)院加強(qiáng)了對自身管理體制的完善與監(jiān)督檢查，設(shè)置單獨(dú)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，制定質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和制度，對各部位的日常醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，對科室管理、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為加以考評[4]，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。③近幾年，醫(yī)院人才發(fā)展戰(zhàn)略吸引了很多國內(nèi)和海外優(yōu)秀中青年人才來院工作，人才的聚集一方面促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展與學(xué)術(shù)的交流，另一方面對醫(yī)院文化的傳統(tǒng)性也造成了一定程度的沖散，因此，醫(yī)院不但要通過吸納來豐富與發(fā)展自身文化，還要將文化進(jìn)行融合與回輸，讓他們從執(zhí)業(yè)的第一天起就養(yǎng)成良好的職業(yè)道德修養(yǎng)，掌握與病人溝通的技巧，擔(dān)負(fù)起重建醫(yī)患關(guān)系的責(zé)任。④醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施，雖然在很大程度上解決了群眾的基本醫(yī)療，但由于控制了部分醫(yī)療費(fèi)用，從而使得一些群眾的醫(yī)療需求與醫(yī)療保障的服務(wù)范圍發(fā)生矛盾，致使許多糾紛因醫(yī)保政策而引發(fā)，醫(yī)院的解釋顯得蒼白、無力。因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳，完善醫(yī)保服務(wù)功能，盡快健全社區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)體系，贏得患者的理解與信任。

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