視網(wǎng)膜中央動脈阻塞與頸動脈粥樣硬化斑塊及其相關(guān)性因素研究

高金梅 王緒增 朱麗麗 宋 京

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（central retinal arteral occlusion，CRAO）發(fā)病突然，視力常急劇下降至數(shù)指甚至無光感，該病的發(fā)病與動脈硬化、血管炎癥及各種栓子形成等有關(guān)。我們對近4年我院視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者進行了觀察，結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2008年2月至2011年6月在我院住院治療的CRAO患者36例。全部患者均有視力突然急劇下降，發(fā)病前一過性黑矇的特點，病程在6 h～22 d，平均10.8天。其中男23例，女13例，年齡38～81歲，平均（62.1±5.8）歲，右眼發(fā)病14只眼，左眼發(fā)病 22只眼。其中伴有腦梗塞7例，糖尿病4例，有高血壓病史23例（1～15年），發(fā)病前有血壓升高者21例，所有病例均排除嚴重心、腎、肝系統(tǒng)性疾病，并排除伴有青光眼、嚴重屈光間質(zhì)混濁影響視力的病例。對照組：本院同期健康體檢者30例，男22例，女18例；年齡 50～83 歲，平均（60.9±3.4）歲。 年齡與病例組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準〔1〕

（1）視力突然下降；（2）眼底檢查：視網(wǎng)膜灰白水腫，黃斑中心呈櫻桃紅，視網(wǎng)膜動脈變細；（3）FFA檢查：有視網(wǎng)膜動脈充盈遲緩、視網(wǎng)膜動脈充盈前峰、靜脈主干逆流現(xiàn)象、黃斑周圍小動脈斷支狀無灌注及視盤染色等表現(xiàn)。

1.3 觀察指標

（1）眼科檢查：所有患者均進行普通視力、眼壓、驗光、裂隙燈、檢眼鏡等常規(guī)檢查。使用KAWO-VX10血管造影儀進行FFA檢查。（2）雙側(cè)頸動脈CDFI檢查：頸動脈超聲檢查采用美國GE公司GE-VIVID7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8～12 MHz。受檢者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向檢查對側(cè)，充分暴露檢查一側(cè)的頸部，探查頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈顱外段。觀察內(nèi)-中內(nèi)膜厚度（IMT）和管壁內(nèi)徑，IMT＞1.2 mm為斑塊形成。根據(jù)斑塊的回聲判斷質(zhì)地（軟斑或硬斑）。（3）生化指標的測定：采用清晨空腹靜脈血，血脂檢查采用奧林巴斯AU-2700全自動分析儀，包括甘油三脂（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量單位以（±s）表示，兩組之間均數(shù)比較用u檢驗，率的比較用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動脈彩色多普勒超聲檢測結(jié)果

CRAO組單側(cè)頸總動脈內(nèi)膜-中層不均勻增厚，雙側(cè)頸動脈斑塊形成，頸動脈血流通暢，方向正常。36例中全部有頸動脈粥樣硬化斑塊，斑塊檢出率為100%；其中軟斑 77.77%（28/36），硬斑 33.33%（12/36），輕度狹窄19例，中度狹窄7例。對照組30例，檢出斑塊4例，檢出率13.33%；其中軟斑25%（1/4），硬斑75%（3/4）。CRAO組斑塊檢出率明顯高于對照組（x2=51.78，=7.88，P＜0.01），軟斑檢出率也高于對照組（x2=5.03，P=0.025）。

2.2 各組血脂水平比較

CRAO組膽固醇、低密度脂蛋白、載脂蛋白b的水平顯著升高（表1），與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 CRAO組與對照組血脂水平比較（±s，mmol/L）

表1 CRAO組與對照組血脂水平比較（±s，mmol/L）

注：其中膽固醇，低密度脂蛋白，載脂蛋白b與對照組比較P＜0.05，其他與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白。

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3 討論

CRAO中導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管發(fā)生阻塞的直接原因主要為血管栓塞、血管痙攣、血管壁的改變和血栓形成，以及外部組織壓迫血管等。血管栓塞的栓子常見的有膽固醇栓子、血小板纖維蛋白栓子、鈣化栓子等；血管的改變，包括動脈硬化、動脈粥樣硬化或血管炎；血管外部受壓，如術(shù)后高眼壓、眶內(nèi)高壓等；亦有報告與炎癥有關(guān)〔2〕?；颊叨酁榛夹难芗膊〉睦夏耆?，偶見于年輕患者。近年來臨床觀察與研究表明〔3〕，CRAO與視神經(jīng)供給動脈灌注壓降低、血供障礙等血液動力學(xué)異常等有密切關(guān)系，特別是頸動脈狹窄在臨床尤為常見。頸動脈狹窄主要原因是動脈粥樣硬化，其次是多發(fā)性大動脈炎、頸動脈瘤，其他原因有先天性肌纖維發(fā)育不良、頸動脈周圍病變等。國外學(xué)者研究〔4〕認為，頸動脈內(nèi)膜-中層厚度是動脈粥樣硬化的標志，也可作為粥樣硬化是否消退的觀察指標。本研究中36例CRAO患者，檢出患眼側(cè)頸動脈內(nèi)膜-中層不均勻增厚及CAS斑塊36例，斑塊檢出率為100%，提示CAS斑塊形成與CRAO發(fā)病有密切關(guān)系。本組資料還顯示CRAO組頸動脈斑塊中軟斑所占比例遠高于硬斑，證實不穩(wěn)定CAS斑塊是CRAO發(fā)生的重要因素。由于軟斑易破裂、出血形成血栓，隨血液流動到視網(wǎng)膜中央動脈內(nèi)，發(fā)生阻塞幾率較高，而硬斑表面鈣化，不易破裂、脫落，阻塞發(fā)生率較低〔3〕。

本研究還發(fā)現(xiàn)CRAO組TC、LDL水平明顯高于正常組（P＜0.05），說明 TC、LDL 水平與頸動脈斑塊形成有關(guān)，是頸動脈斑塊形成、CRAO發(fā)病的危險因素；而甘油三酯、HDL水平增高與正常組相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明甘油三酯、HDL 水平與頸動脈斑塊形成及CRAO發(fā)病無明顯相關(guān)。其機理為血液中TC增高，可使血液粘稠度增加，增加了紅細胞的聚集性。血漿中過多的LDL沉積在頸動脈內(nèi)膜下，形成粥樣硬化斑塊，進而導(dǎo)致管腔狹窄，血流速度減慢及流量下降。頸動脈粥樣斑塊脫落，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細血管梗塞和中央動脈急性阻塞，還可以引起心梗、中風(fēng)甚至猝死。

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中最主要的發(fā)病原因之一。眼動脈是頸內(nèi)動脈的第一主要分支，大多數(shù)直接起源于頸內(nèi)動脈，極少數(shù)可從腦膜中動脈發(fā)出〔5〕。因此頸內(nèi)動脈狹窄直接影響眼的血液動力學(xué)循環(huán)。許多頸動脈狹窄患者是以眼部癥狀而首診于眼科。超聲檢查是無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟，重復(fù)性好，準確性高的方法，可及時了解頸動脈斑塊性質(zhì)，頸動脈狹窄程度，并及時監(jiān)測血脂水平特別是TC及LDL水平，及時治療，以避免更嚴重的心腦血管病的發(fā)生，挽救患者生命，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究認為頸動脈粥樣硬化斑塊與CRAO發(fā)生有密切關(guān)系，不穩(wěn)定頸動脈硬化斑塊是CRAO發(fā)生的重要因素。TC，LDL水平增高是視網(wǎng)膜動脈阻塞及頸動脈粥樣硬化斑形成的危險因素。

[1]葛堅.眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：300.

[2]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].第二版.北京：人民衛(wèi)生出版，2005：2077.

[3]周石，余雷，陳緒光.旋轉(zhuǎn)三維重建成像與常規(guī)DSA在頸動脈狹窄診治中的比較研究[M].中華放射學(xué)雜志，2005，39（1）：92-96.

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[5]李秋明，鄭廣瑛.眼科應(yīng)用解剖學(xué)[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2001：345-347.