右美托咪定輔舒芬太尼用于全麻病人的術后鎮(zhèn)痛

崔云鳳，宋智敏，周 姝，潘振祥＊

（1.吉林大學白求恩第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041；2.吉林省腫瘤醫(yī)院 麻醉科）

術后疼痛不僅造成病人的身體不適和心理傷害，還可導致不同程度的內分泌改變，引起心腦血管和肺部并發(fā)癥，延長住院時間，增加醫(yī)療費用。適當的術后鎮(zhèn)痛不僅減少病人的痛苦，還可糾正術后內分泌異常和高代謝情況，有利于患者的術后恢復。以往，術后鎮(zhèn)痛將阿片類鎮(zhèn)痛藥及止吐藥同時應用于術后鎮(zhèn)痛泵，在鎮(zhèn)痛效果尚可時，阿片類藥物用量大，常常引起惡心、嘔吐、頭暈等副作用，造成了患者的不適。阿片類藥物用量不足時，又常常由于鎮(zhèn)痛不充分而沒有適度鎮(zhèn)靜，造成患者情緒緊張，甚至會發(fā)生躁動不安等意想不到的不良后果。因而充分鎮(zhèn)痛、適度鎮(zhèn)靜、而不引起令人討厭的副作用，是目前麻醉醫(yī)師共同努力的方向。本研究將α2－腎上腺素能受體激動劑右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛，評價其是否能增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，適度鎮(zhèn)靜，而不增加術后惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生，從而篩選出一種較好的PCIA的臨床用藥參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期全麻下行腹部手術、ASAI－II級、術后自愿行靜脈鎮(zhèn)痛泵治療的患者40例，年齡18－60歲，術前存在下列情況之一者除外：①慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥史；②非甾體抗炎藥使用過敏史；③藥物成癮史；④糖尿病或糖尿病家族；⑤有高血壓及心血管疾病病史；⑥肝、腎疾病和出凝血功能障礙者。

1.2 研究方法 40例病人隨機分為兩組（n＝20），Ⅰ組為對照組，給予生理鹽水＋枸櫞酸舒芬太尼＋止吐藥靜脈自控鎮(zhèn)痛泵；Ⅱ組為實驗組，給予鹽酸右美托咪定＋枸櫞酸舒芬太尼＋止吐藥靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。在手術結束時通過靜脈三通給予患者術后靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）。PCIA的給藥模式為負荷量＋背景劑量＋PCA模式，即首次負荷量1.5ml，隨后以1.5ml·h－1勻速注入，鎮(zhèn)痛不滿意時，患者可自行按壓PCA鍵給藥，按壓一次的藥量為1.0ml，鎖定時間為15min，每個患者使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48h。術后如出現(xiàn)按壓PCA鍵仍不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果時，可給予芬太尼50μg／次補救鎮(zhèn)痛，如患者仍不能滿意鎮(zhèn)痛效果，則剔除實驗，改用其他的鎮(zhèn)痛方法。

1.3 監(jiān)測指標 病人術后48h內的血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）的變化情況；術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分；鎮(zhèn)痛并發(fā)癥；PCIA治療的滿意度評價。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗進行比較；計數資料以率表示，采用χ2檢驗進行比較。

2 結果

兩組患者的年齡、體重、手術時間、術中芬太尼的用量及術中輸液量無統(tǒng)計學差異。術后2h、4h、8h、24h及48h各時間點的SBP、DBP、HR比較（見表－1），血流動力學實驗組較對照組更為平穩(wěn)，全部病例術后均未發(fā)生明顯的呼吸抑制，SpO2均波動于93%－99%之間。

術后2－8h內鎮(zhèn)痛 VAS評分比較（見表－2），實驗組明顯優(yōu)于對照組，而術后24－48hVAS評分兩組相比未見統(tǒng)計學差異。術后48h內兩組各時間點鎮(zhèn)靜分級無明顯差異。

術后惡心、嘔吐的發(fā)生率的比較，對照組明顯多于實驗組，兩組患者無一例發(fā)生呼吸抑制?；颊邔CIA的滿意度，對照組和實驗組滿意率分別為80%、95%，實驗組明顯高于對照組。

表1 術后各時間點的心血管穩(wěn)定性的比較（±s，n＝40）

表1 術后各時間點的心血管穩(wěn)定性的比較（±s，n＝40）

＊與Ⅰ組相比，P＜0.05

2h 4h 8h 24h 48hⅠ組 SBP（mmHg）組別127±11.8 127±8.4 126±9.3 123±10.5 115±9.0 DBP（mmHg） 84.9±6.6 85.7±6.5 84.8±5.8 82.0±7.3 82.0±8.6 HR（次／分） 93.2±11 94.6±8.5 94.2±8.2 95.4±7.4 92.1±9.0 RR（次／分） 22.7±4.4 21.9±4.5 21.9±4.1 21.6±5.0 21.5±4.1Ⅱ組 SBP（mmHg） 122±14 116±14＊ 114±13＊ 110±11＊ 108±8＊DBP（mmHg） 76±8.6＊ 72±10.6＊ 73.3±7.3＊ 71.9±8.1＊ 70.8±8.0＊HR（次／分） 74.4±8.6＊ 74.0±7.4＊ 72.8±6.6＊ 71.3±6.7＊ 72.6±6.0＊RR（次／分） 21.3±4.5 20.7±5.2 22.4±4.7 21.5±3.5 21.5±4.0

表2 術后不同時間點兩組患者鎮(zhèn)痛VAS評分比較（xˉ±s，n＝40）

3 討論

術后疼痛是一種復雜的生理反應，它將對病人的身體和精神造成雙重的傷害。術后鎮(zhèn)痛不足將會造成患者因疼痛而精神煩躁，嚴重時會發(fā)生術后躁動；同時交感神經系統(tǒng)興奮，使心率加快、血壓升高、呼吸急促，繼之影響到內分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等［1］，這都將直接或間接地影響著患者的術后恢復。

右美托咪定作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體（α2－AR），與美托咪定相比，它對中樞α2－腎上腺素受體激動的選擇性更強，對α2－腎上腺素受體的親和力是可樂定的8倍［2］。它的主要作用是抑制神經元放電，產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動的效應，其它作用還包括止涎、抗寒戰(zhàn)和利尿等。

右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用主要是作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細胞膜超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導。此外還通過中樞水平產生作用：與腦干藍斑的α2受體結合后，終止了疼痛信號的傳導；抑制下行延髓－脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放，產生鎮(zhèn)痛作用。國外一些動物實驗表明：全身和椎管內應用α2－AR激動劑能減輕動物對刺激的行為反應。實驗證明［3］：椎管內應用可樂定、右美托咪定能加強全身或椎管內應用阿片類藥的抗傷害性刺激作用。而單獨應用右美托咪定雖然不能減輕疼痛強度，但能夠減輕疼痛引起的不愉快情感。右美托咪定與阿片類藥物有協(xié)同作用，圍術期可以減少阿片類藥物的用量［4，，3］，這可能是它具有鎮(zhèn)痛作用的臨床依據。也有人認為右美托咪定在全身用藥達到中重度鎮(zhèn)靜效果的劑量時可產生輕度的止痛效果。但右美托咪定的這種鎮(zhèn)痛作用不是劑量依賴性的，即達到一定劑量后具有封頂效應。此外，右美托咪定還能顯著的減少術后惡心嘔吐、躁動、寒戰(zhàn)的發(fā)生［6，7］。

本實驗采用右美托咪定輔助舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛的主要原因：①右美托咪定作為一種麻醉輔助用藥，主要作用于腦和脊髓的α2－AR，抑制神經元放電，同時產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經活動的作用。尤其是其用于術后鎮(zhèn)靜的作用，可以使患者術后更加舒適，提高患者對PCIA的滿意度；②右美托咪定可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，二者同時應用時相互起協(xié)同作用；③右美托咪定導致呼吸抑制的發(fā)生率較低，在適當劑量下用于術后鎮(zhèn)痛相對安全；④右美托咪定的另一個優(yōu)點是它能有效地抑制術后寒戰(zhàn)、降低惡心嘔吐的發(fā)生率。

本實驗結果表明右美托咪定輔助舒芬太尼在用于全麻術后PCIA時，鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)靜程度適度，且不良反應小，但應注意隨著用量加大，警惕過度鎮(zhèn)靜和右美托咪定引起的低血壓等嚴重不良反應。作為一種麻醉輔助用藥，右美托咪定具備了很多優(yōu)點，但是應注意選擇適當的患者和適當的給藥劑量。

［1］劉先國.外周神經損傷引起病理性疼痛的機制［J］.中山大學學報，2009，11（6）：641.

［2］Khan ZP，F(xiàn)erguson CN，Jones RM，Alpha－2and imidazoline receptor agonists：their pharmacology and therapeutic mole［J］.Anesthesia，1999，54：146.

［3］Kanazi GE，Aouad MT，Jabbour－Khoury SI，et al.Effect of lowdose dexmedetonidine or clonidine on the characteristics of bupivaraine Spinal block［J］.Acta Anesthesiol Scand，2006，50：222.

［4］Scheinin B，Lindgren L，Randell T，et al.Dexmedetonidine attenuates sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone and peroperative fentanyl［J］.Br J Anaesth，1992，68：126.

［5］Yildiz M，Tavlan A，Tunur S，et al.Effect of dexmedetonidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation：perioperative haemodynamics and anaesthetic requirements［J］.Drugs RD，2006，7：43.

［6］Evert TJ，Hall JE，Bamey JA，et al.The effects of increasing plasma concentration of dexmedetonidine in humans［J］.Anesthesia，2000，93（2）：382.

［7］Doufas AG，Lin CM，Suleman MI，et al.dexmedetonidine and meperidine additively reduce the shivering threshoulld in humans［J］.strokes，2003，34：1218.