中西醫(yī)結合配合心理輔導治療耳鳴30例※

范小利

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院寶山分院耳鼻喉科，上海 201900)

耳鳴是一種臨床常見癥狀，英國國家聽力研究調查表明，成人持續(xù)性、自發(fā)性耳鳴患病率約為10.1%，中等或嚴重程度占5.0%，5.0%患者睡眠受影響[1]。耳鳴為疑難病癥之一，病情嚴重者常有明顯的心煩，影響日常生活質量。2010-05—2011-05，我們采用中西醫(yī)結合配合心理輔導治療耳鳴30例，并與中西醫(yī)結合治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]確診。依據(jù)《干祖望耳鼻喉科醫(yī)案選粹》[3]辨證為腎陰不足型、肝膽火旺型、心火亢盛型及清陽不升型。

1.1.2 納入標準 年齡18～80歲；以耳鳴為主要癥狀就診，并診斷為主觀性耳鳴者；能夠理解并完成癥狀自評量表(SCL-90)[4]，且結果異常者(總分>160分，或者陽性項目數(shù)>43項，或者任意因子分>2分，提示篩查結果陽性)；?？茩z查無外耳疾病或中耳急性炎性疾病。

1.1.3 排除標準 客觀性耳鳴；外耳疾病或中耳急性炎性疾??；孕婦或哺乳期婦女以及準備妊娠婦女；合并腦腫瘤或其他惡性腫瘤患者；合并活動期消化性潰瘍，或惡性肝、腎疾病，尿毒癥等；未經(jīng)控制的急性感染者。

1.1.4 剔除標準 依從性差，不能配合檢查、測試及中斷治療者；治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應，或因藥物過敏而停藥者；其他原因中斷治療者。

1.2 一般資料 全部60例均為我院耳鼻喉科門診患者，隨機分為2組。治療組30例，男15例，女15例；年齡18～76歲，平均(48.82±13.07)歲；病程1周～3年，平均(6.87±5.42)個月；病情[2]：輕度8例，中度16例，重度6例；腎陰不足型8例，肝膽火旺型8例，心火亢盛型7例，清陽不升型7例。對照組30例，男14例，女16例；年齡19～75歲，平均(46.79±15.93)歲；病程0.3周～2.5年，平均(6.59±5.89)個月；病情：輕度10例，中度12例，重度8例；腎陰不足型9例，肝膽火旺型8例，心火亢盛型6例，清陽不升型7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予中西醫(yī)結合治療。復方丹參注射液(上海中西制藥有限公司，國藥準字Z31020345)4 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。甲鈷胺注射液(彌可保，Misato Plant of Eisai Co.，Ltd.進口藥品注冊證號BH20030671)0.5 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加辨證治療及心理輔導。

1.3.2.1 辨證治療

1.3.2.1.1 腎陰不足型 證見耳聾，耳鳴聲細小，音調較高如蟬鳴，晝夜不息，夜間較甚，兼見頭暈目眩，腰痠發(fā)軟，心煩不寐，舌質紅，苔少，脈細數(shù)。治宜滋補腎陰。方用耳聾左慈丸加減。藥物組成：熟地黃15 g，山藥15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g，山茱萸15 g，磁石30 g，五味子9 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。

1.3.2.1.2 肝膽火旺型 證見耳聾耳鳴，郁怒后加重，鳴聲高亢如聞潮聲或風雷聲，常突發(fā)加重，多伴有面赤目紅，口苦咽干，煩躁不寧，大便干，舌質紅，苔黃，脈弦數(shù)有力。治宜清肝瀉火。方用龍膽瀉肝湯加減。藥物組成：龍膽草9 g，梔子12 g，柴胡10 g，黃芩15 g，車前子15 g，澤瀉15 g，生地黃15 g，當歸10 g，白芍藥15 g，川楝子15 g，郁金15 g。

1.3.2.1.3 心火亢盛型 證見耳鳴或耳聾都較嚴重，情緒激動時加重，心煩怔忡，面赤，小便黃赤，夜寐不寧，甚則常伴口舌生瘡，舌質紅，苔少，尖紅絳，脈數(shù)。治宜清心通竅。方用導赤散加減。藥物組成：生地黃6 g，木通6 g，生甘草6 g，竹葉6 g。

1.3.2.1.4 清陽不升型 證見耳鳴，時輕時重，休息暫緩，煩勞則加重，四肢困倦，神疲乏力，食少，大便溏薄，苔薄白膩，脈細弱。治宜益氣升清。方用補中益氣湯加減。藥物組成：黨參15 g，黃芪15 g，白術15 g，甘草5 g，當歸10 g，陳皮10 g，升麻9 g，柴胡10 g，茯神15 g，石菖蒲10 g。

1.3.2.2 心理輔導 運用認識矯正的方法減輕患者對耳鳴的焦慮，對患者的擔憂給予解答。運用行為療法教給患者一些適應環(huán)境的行為和技巧，如聽音樂，以分散對耳鳴的注意力。當耳鳴減輕時，運用強化方法鞏固療效，如給患者恰當?shù)毓膭?，增加自我效能感[5]。

1.3.3 療程 2組均10 d為1個療程，2個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標 比較2組治療前后SCL-90評分[4]情況。該評分量表由90個項目組成，可概括為9個因子，分別為軀體化、強迫癥狀、人際關系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)和精神病性，可反映患者一定時期的心理狀態(tài)。

1.5 療效標準 依據(jù)2007-09山東省青島市召開的全國中醫(yī)耳鼻咽喉科學術研討會上討論通過的標準，將耳鳴的嚴重程度由輕到重分為Ⅰ～Ⅴ級。臨床痊愈：耳鳴消失，且伴隨癥狀消失，隨訪1個月無復發(fā)；顯效：耳鳴程度降低2個級別以上(包括2個級別)；有效：耳鳴程度降低1個級別；無效：耳鳴程度無改變[6]。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 治療組30例，臨床痊愈14例，顯效9例，有效4例，無效3例，總有效率90.00%；對照組30例，臨床痊愈9例，顯效6例，有效7例，無效8例，總有效率73.33%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后SCL-90評分比較 見表1。

表1 2組治療前后SCL-90評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后SCL-90各項評分與本組治療前比較均明顯下降(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

耳鳴發(fā)病原因目前還不清楚，一般認為多與血管、病毒感染導致神經(jīng)病變、自身免疫等因素有關[7]。目前，也有觀點認為心理因素在耳鳴患者中也有比較明顯的表現(xiàn)，影響耳鳴的發(fā)病、病情和治療效果。該病尚無根治方法和特效藥物。一般常采用血管擴張劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑、針灸及高壓氧等，以增加局部缺血組織的血流量，減輕血管內膜水腫，改善內淋巴循環(huán)，但臨床上常不能達到預期效果。

中醫(yī)學對耳鳴很早就有認識?！秲冉?jīng)》中有關耳鳴的記載多達數(shù)10處?！吨T病源候論》將耳鳴分為虛、實兩證，并指出“耳鳴不止，則變成聾”，給后世以“鳴者，聾之漸也”學說奠定了理論基礎?！毒霸廊珪穼ΧQ虛、實辨證方面更加詳備，憑爆鳴、漸鳴、聲大、聲細、身形、脈品來作出準確的分析，尤其是聲大、聲細的辨證是有力的依據(jù)。至現(xiàn)代，各醫(yī)家對耳鳴的認識達到了新的高峰。辨別虛實最準確可靠而方便者為干祖望2種辨證方法：一為辨音調音量法，凡音調高者多為實，低者多為虛；二為依據(jù)能否接受外來噪聲法，對于外界噪聲可減輕或抑制耳鳴者為“能接受”，多為虛證，反而使耳鳴聲響更甚者為“拒絕”，多為實證；無任何影響者，為無參考價值[8]。腎開竅于耳，腎陰虧虛，不能生髓充腦，耳竅失養(yǎng)，故耳中鳴響，甚或耳聾，此證也是耳鳴最為常見的證候，以耳聾左慈丸在六味地黃丸滋腎陰的基礎上，加磁石、五味子益腎聰耳。肝膽火旺型耳鳴系因肝失條達而致肝陽上亢所致，肝膽之絡附耳，因之循經(jīng)上犯耳竅，則耳中鳴聲高亢刺耳，伴頭痛頭脹、頭昏眩暈等不適。故以龍膽瀉肝湯瀉肝膽實火。心寄竅于耳，腎開竅于耳，心主君火，腎主相火，心火亢盛也能病及相火，故心火亢盛則頭面諸竅蒙受其害，兩耳鳴響嚴重。故以導赤散清心利水養(yǎng)陰。頭面清竅依賴機體清陽之氣，清陽不升，濁陰即可乘隙而入，導致清竅閉塞，在耳則為耳鳴耳聾。故以補中益氣湯補中升陽。臨床上，我們博采眾家之長，在虛實辨證基礎上，從外邪、痰濁、肝火、心火、瘀郁、腎虛、中氣不足等不同方面進行辨證施治，因人、因病、因時施治，取得了良好效果。

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，耳鳴的發(fā)生可與心理社會因素有關，而耳鳴發(fā)生后也可引起各種心理問題。王洪田等[9]發(fā)現(xiàn)225例以耳鳴為第一主訴的主觀性耳鳴患者全部存在明顯的心理問題，其中心理因素引起的耳鳴占21.0%，耳鳴引起的心理反應占67.7%，混合性占11.3%。單純藥物治療效果較介入心理治療差的原因主要是患者得不到醫(yī)生對疾病的圓滿解釋，心理上仍然承受著疾病的壓力和心理問題本身帶來的困擾。心理療法的介入可使患者對病情有比較全面和客觀的了解，以利于減輕或消除心理負擔，使之能主動配合治療[5]。對于嚴重的耳鳴患者或懷疑有心理障礙的患者，應對患者心理狀況進行評定，如果患者存在較嚴重的心理障礙，可建議患者進行心理治療或采用適合的精神類藥物[10]。

本研究結果顯示，在常規(guī)治療的基礎上，結合運用辨證施治配合心理輔導能夠明顯提高耳鳴的治療效果，減輕患者臨床癥狀，療效確切，值得臨床推廣應用。

[1] Linnett S.The Epidemiology of Tinnitus[J].Audiological Medicine，2004，(2)：8.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則：第1輯[S].1993：314-317.

[3] 陳國豐，徐軒，干千.干祖望耳鼻喉科醫(yī)案選粹[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：58.

[4] 汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊：增訂版[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：127.

[5] 黃麗琴，許敏達，趙智翔.心理療法輔治耳鳴的療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2002，12(12)：769.

[6] 世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會中醫(yī)耳鼻喉口腔科專業(yè)標準審定委員會，中華中醫(yī)藥學會耳鼻咽喉科分會.耳鳴嚴重程度評估與療效評定參考標準[J].世界中醫(yī)藥，2008，3(2)：71.

[7] 張彥哲，王滿.中西醫(yī)結合治療神經(jīng)性耳鳴63例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(27)：3479.

[8] 干千.干氏耳鼻咽喉口腔科學[M].南京：江蘇科學技術出版社，1999：150.

[9] 王洪田，周穎，翟所強，等.耳鳴的心理學問題[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17(1)：14-15.

[10] 黃治物.耳鳴的診斷和治療現(xiàn)狀及思考[J].中國醫(yī)學文摘：耳鼻咽喉科學，2007，22(2)：92-93.