三金湯加味聯(lián)合穴位指壓治療輸尿管膀胱壁內段結石71例臨床觀察

邱云橋 李信平 劉 鴻 陳 銘 謝建興

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510405)

膀胱壁內段是輸尿管3個生理狹窄之中最窄處，直徑約1～2 mm[1]，上尿路結石易停留此處且難于排出，并往往出現(xiàn)激烈的腎絞痛及其他并發(fā)癥，如何快速有效排出結石仍然是一個重要課題。2007-01—2012-05，我們運用三金湯加味聯(lián)合穴位指壓治療膀胱壁內段結石71例，并與三金湯加味治療65例、三金排石湯治療58例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部194例均為我院泌尿外科門診(99例)和住院患者(95例)，隨機分為3組。治療組71例，男53例，女18例；年齡23～69歲，平均(37.34±5.21)歲；發(fā)現(xiàn)膀胱壁內段結石時間1～7 d，平均(2.38±0.54)d；結石橫徑<0.4 cm 12例，0.4～0.6 cm 24例，0.6～0.8 cm 19例，0.8～1.0 cm 13例，>1.0 cm 3例；伴同側輕中度腎積水52例，重度腎積水4例，伴同側腎結石13例，伴對側腎結石和(或)輸尿管結石8例，伴雙側腎結石2例。對照1組65例，男49例，女16例；年齡24～67歲，平均(36.22±5.89)歲；發(fā)現(xiàn)膀胱壁內段結石時間1～8 d，平均(2.26±0.45)d；結石橫徑<0.4 cm 11例，0.4～0.6 cm 21例，0.6～0.8 cm 18例，0.8～1.0 cm 12例，>1.0 cm 3例；伴同側輕中度腎積水43例，重度腎積水3例，伴同側腎結石10例，伴對側腎結石和(或)輸尿管結石11例，伴雙側腎結石3例。對照2組58例，男42例，女16例；年齡25～64歲，平均(37.86±5.87)歲；發(fā)現(xiàn)膀胱壁內段結石時間1～6 d，平均(2.43±0.39)d；結石橫徑<0.4 cm 8例，0.4～0.6 cm 17例，0.6～0.8 cm 20例，0.8～1.0 cm 11例，>1.0 cm 2例；伴同側輕中度腎積水37例，重度腎

積水2例，伴同側腎結石9例，伴對側腎結石和(或)輸尿管結石11例，伴雙側腎結石4例。全部病例腎功能均正常。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 目前尚沒有專門的針對輸尿管膀胱壁內段結石的診斷標準。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]、《西醫(yī)外科學》[3]等有關泌尿系結石的內容確診。①有不同程度的腎絞痛或腰痛病史，常伴有膀胱刺激癥狀和外陰部放射痛，發(fā)作時伴有肉眼或鏡下血尿；②患側腎區(qū)叩擊痛或輸尿管行徑區(qū)壓痛；③B超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影及CT等檢查顯示結石位于輸尿管膀胱壁內段。

1.3 治療方法

1.3.1 對照1組 予三金湯加味。三金湯藥物組成：金錢草30 g，海金沙30 g，雞內金30 g?！叭饻游丁笔枪P者經驗方，在前者基礎上加燈心草6扎、珍珠草(嶺南中藥)15 g、延胡索15 g、郁金15 g、枳殼10 g、路路通15 g組成。日1劑，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組1組治療基礎上加用邱氏穴穴位指壓治療。邱氏穴是治療腎絞痛的新穴位，位于骶棘肌外側面上，肋腰角(十二肋骨與骶棘肌夾角)下一橫指與后內側一骨橫指交界處。指壓手法：患者側臥位，疼痛一側向上，略屈膝屈髖，兩手放于胸腹之前；稍挺胸挺腰，使腰背部形成一個微微向前突起的弧形；術者面對患者腰背部站立，按壓之前可用右手掌輕揉腰部，使患者稍放松，緩解緊張和抵抗情緒。選取邱氏穴，用右手拇指指腹貼住該穴徐徐下壓感覺達肌層，然后45°斜方向指向脊柱，在30 s內由輕到重逐漸加力，按壓后使患者有明顯的痠脹感，即所謂“得氣”，保持該力度1～2 min(少數(shù)患者需3～4 min)，疼痛有顯著緩解后緩慢放松拇指。如患者比較肥使用。

胖或肌層厚實，可改用雙手拇指相向或肘尖部按壓，方法同上。穴位指壓治療多在出現(xiàn)劇烈腎絞痛時應用，可重復。

1.3.3 對照2組 予三金排石湯[4]。藥物組成：金錢草60 g，海金沙60 g，雞內金12 g，石韋12 g，冬葵子9 g，滑石15 g，車前子12 g。日1劑，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.4 療程及其他 3組均10 d為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。如果患者中途癥狀、體征明顯緩解或消失，檢查發(fā)現(xiàn)膀胱壁內段結石排出體外或進入膀胱，即可終止治療。

1.4 療效標準(自擬) 有效：經治療后癥狀、體征消失，膀胱壁內段結石進入膀胱或排出體外，B超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影及CT等檢查顯示結石影消失或結石移至膀胱區(qū)；無效：癥狀、體征仍存在，膀胱壁內段結石無移動，腎積水無減輕。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

3組臨床療效比較見表1。

表1 3組臨床療效比較 例 (%)

與對照1組、對照2組比較，*P<0.05；與對照2組比較，△P<0.05

由表1可見，治療組與對照1組、對照2組有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于其他2組；對照1組有效率高于對照2組(P<0.05)。

3 討 論

輸尿管有3個生理狹窄，分別是腎盂輸尿管交界處、跨髂血管處及膀胱壁內段。其中膀胱壁內段最狹窄，上尿路結石向下移動過程中易在此部位受阻并停留，有相當一部分患者可出現(xiàn)激烈腎絞痛、輸尿管擴張、腎積水及感染等并發(fā)癥。如結石長期停留于此，可導致管壁炎性肉芽生長，包裹粘連結石，輸尿管出現(xiàn)進一步狹窄甚至閉鎖，藥物治療多無效而需手術。故對輸尿管膀胱壁內段結石應盡早使其排出，方法是優(yōu)化治療方案，從而提高結石排出率，三金湯加味配合邱氏穴指壓治療就是此目的。

尿路結石以腰痛、血尿為主要表現(xiàn)，有時有相對較小的結石從尿道排出，故中醫(yī)學有砂淋、石淋、血淋之稱。石淋的病因病機為腎虛和下焦?jié)駸?，病位在腎、膀胱和溺竅，腎虛為本，濕熱為標[4]。中醫(yī)學對尿路結石的主要治則是宣通清利，補腎活血，行氣導滯，從而達到排石目的。

金錢草、海金沙、雞內金在治療尿路結石中廣泛應用，并獲得公認，具有清熱利濕、通淋排石功效。目前以三金湯命名方藥很多，藥味組成亦有所不同，但其中都包含金錢草、海金沙、雞內金[5-7]。因此，我們建議約定“三金湯”就是由金錢草、海金沙、雞內金3味組成，多于此3味的應命名為另一方劑名或稱“三金湯加味方”等。“三金排石湯”是教材《中醫(yī)外科學》推薦經驗方，由金錢草、海金沙、雞內金、石韋、冬葵子、滑石、車前子組成，具有清熱除濕、通淋排石功效，但行氣通利之功稍顯不足，治療膀胱壁內段結石療效一般。這是由于輸尿管膀胱壁內段非常狹窄，結石活動常常出現(xiàn)劇烈腎絞痛，表現(xiàn)為氣機不利，氣滯血瘀，故應加強利尿通淋、行氣解郁功能。故我們在金錢草、海金沙、雞內金組成的“三金湯”基礎上加入燈心草、珍珠草、延胡索、郁金、路路通、枳殼，謂之“三金湯加味”，以達到類似解痙止痛、擴張輸尿管的效果，促進結石排出，臨床療效明顯提高。

穴位指壓治療腎絞痛是一種簡便易行的方法，患者易接受，但以往療效尚不滿意。糾其原因有二：取穴困惑和指壓方法不成熟，故過去對此往往不夠重視。近10年，我們嘗試不同穴位按壓的方法，經反復臨床實踐，發(fā)現(xiàn)在骶棘肌外側面上、肋腰角下一橫指與后內側一橫指交界處是一個很好的止痛穴位，此處非傳統(tǒng)經穴，位置多固定又非阿是穴，故暫時命名為“邱氏穴”。臨床應用效果良好，常常止痛后有結石排出。

我們根據(jù)輸尿管膀胱壁內段結石病機特點，在三金湯加味治療膀胱壁內段結石的基礎上配合“邱氏穴”指壓治療取得了更好的療效，排石率進一步提高，優(yōu)于單純藥物治療，同時排石過程中出現(xiàn)的尿頻、尿急、尿痛及腎絞痛等癥狀得到明顯緩解，值得進一步探討。

[1] 王齊襄.泌尿生殖外科使用數(shù)據(jù)及診斷參考值[M]．北京：科學技術文獻出版社，2003：22-25.

[2] 那彥群，孫光．中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：169-170.

[3] 李乃卿．西醫(yī)外科學[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：535-539.

[4] 李曰慶．中醫(yī)外科學[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：286-288.

[5] 周世芬．三金湯治療泌尿系結石65例[J]．四川中醫(yī)，2001，19(5)：34.

[6] 毛振中，張愛華．三金湯治療泌尿系結石68例報告[J]．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2003，9(8)：73.

[7] 賀敬波，陳捷．三金湯辨證加減治療腎結石45例療效觀察[J]．河北中醫(yī)，2006，28(10)：745-746.