膝關(guān)節(jié)周?chē)蔷藜?xì)胞瘤的治療方式及療效分析

曹仲清 曾 光 丁 諍

骨巨細(xì)胞瘤多侵犯四肢長(zhǎng)骨末端，最多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)周?chē)荚l(fā)骨腫瘤的10%～20%，骨巨是具有侵襲性的潛在惡性病變［1］。當(dāng)骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周?chē)鷷r(shí)，我們治療的目的是盡量徹底去除病灶，縮減復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)和盡可能地保留關(guān)節(jié)功能。本研究探討針對(duì)不同臨床特點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)周?chē)蔷藜?xì)胞瘤的不同手術(shù)方式，并歸納總結(jié)其治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2005年6月-2011年6月收治的48例骨巨細(xì)胞瘤患者，男性28例，女性20例，年齡16～62歲，平均32歲。其中23例為脛骨近端，25例為股骨遠(yuǎn)端。所選患者術(shù)前均行正側(cè)位X線、CT及MRI檢查，結(jié)果均為骨巨細(xì)胞瘤，依照骨巨細(xì)胞瘤X線Campanacci分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)［2］:Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)6例。

1.2 手術(shù)方法

在徹底清除瘤組織及防止腫瘤復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上，盡量使膝關(guān)節(jié)功能正常［3］。根據(jù)Campanacci分級(jí)選取不同的手術(shù)方式，32例患者行刮除植骨術(shù)，16例患者行瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2.1 刮除植骨術(shù) 先將腫瘤表面部分骨板去除，接著刮除腫瘤組織，部分瘤壁用高速磨鉆去除，然后用脈沖沖洗瘤腔，再浸泡于蒸餾水中，最后植入所選用的骨頭。如果患者的病灶很大即超過(guò)半側(cè)髁骨、但其關(guān)節(jié)軟骨下有完整骨皮質(zhì)，可以選擇用別人的大塊骨頭或自身的髂骨塊來(lái)支撐缺損面，然后再應(yīng)用人工骨粒或自體髂骨或骨水泥及混合的異體骨來(lái)充填緊密，并對(duì)其加以?xún)?nèi)固定。

1.2.2 瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 對(duì)大多數(shù)CampanacciⅢ級(jí)患者(骨破壞超過(guò)半側(cè)髁，病灶很大，而且關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)不完整還有軟組織包塊)，我們采取廣泛切除瘤體、修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)，以單純關(guān)節(jié)置換來(lái)救治對(duì)軸骨缺損較小的患者，以自體瘤骨滅活+人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或復(fù)合大段異體骨來(lái)救治缺損較大的患者。在動(dòng)手術(shù)之前截骨平面要根據(jù)病損部位的尺寸來(lái)確定，再選擇合適的支撐骨來(lái)進(jìn)行重建，然后再用軟組織加以覆蓋。

1.2.3 隨訪 隨訪時(shí)間為1～8年，在術(shù)后半年內(nèi)，1次/2個(gè)月;半年后，1次/6個(gè)月;術(shù)后3年后，1次/年。復(fù)查內(nèi)容包括關(guān)節(jié)局部X線片、胸片，懷疑復(fù)發(fā)者行CT或MRI等檢查，詳細(xì)檢查患側(cè)的膝關(guān)節(jié)功能，包括前伸、后屈、內(nèi)收、外展、步態(tài)等，對(duì)肢體功能和關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。部分患者采用電話詢(xún)問(wèn)及上門(mén)等方式隨訪。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)最后一次隨訪時(shí)的情況，按照Mankin［4］的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)。優(yōu):無(wú)并發(fā)癥。功能基本正常，日常生活基本上不受影響;良:無(wú)明顯并發(fā)癥，但功能稍受限，可以負(fù)重，日常生活可自理;差:腫瘤復(fù)發(fā)須再次行手術(shù)或雖然無(wú)復(fù)發(fā)，但需用支具才能活動(dòng)。患者關(guān)節(jié)功能的評(píng)定采用骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(MSTS)［5］，具體有6項(xiàng)疼痛、能否活動(dòng)、支具使用與否、患者的接受程度、患者能否行走及患者的步態(tài)?？偡?0分，每項(xiàng)5分，其中24～30分為優(yōu)，12～23分為良，＜12分為差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤來(lái)表示計(jì)量資料，兩組的構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 療效

關(guān)節(jié)功能的評(píng)定采用MSTS標(biāo)準(zhǔn)。32例刮除植骨術(shù)患者中，末次隨訪MSTS為(24.1±2.6)分，優(yōu)良率為85.3%;瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)16例患者中，末次隨訪 MSTS為(22.8±1.9)分，優(yōu)良率為75.0%。肢體功能的評(píng)定采用Mankin標(biāo)準(zhǔn)，32例刮除植骨術(shù)患者中，優(yōu)良率為78.1%;瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)16例患者中，優(yōu)良率為75.0%，見(jiàn)表1及圖1。

表1 術(shù)后關(guān)節(jié)及肢體功能的評(píng)定/例

圖1 患者術(shù)后關(guān)節(jié)及肢體功能的比較

2.2 復(fù)發(fā)率

48例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為1～8年，平均4年，共3例復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為6.3%。刮除植骨術(shù)32例患者中，3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.4%;瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中無(wú)復(fù)發(fā)，見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥

2種手術(shù)方式均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷者，瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后3年2例假體松動(dòng)，術(shù)后4年1例假體斷裂，2例分別于術(shù)后1.5年和2.5年假體周?chē)钦?，術(shù)后4.5年1例假體周?chē)腥?，?jiàn)表2。

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥情況比較(例，%)

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤雖說(shuō)是1種良性腫瘤，但它具有一定的侵襲性，發(fā)生在膝部的骨巨細(xì)胞瘤約占55%［6］。最常見(jiàn)的發(fā)病位置為股骨遠(yuǎn)端，而人體行走過(guò)程中應(yīng)力集中的部位正是為此處，這就會(huì)使該關(guān)節(jié)有可能會(huì)發(fā)生病理性骨折［7］。本研究中，有12例患者伴有病理性骨折，其中8例發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端。骨巨細(xì)胞瘤的治療是很復(fù)雜的，在術(shù)前尤其是實(shí)施節(jié)段性切除術(shù)之前把瘤體與周?chē)浗M織的關(guān)系弄清楚是必須的。

骨巨細(xì)胞瘤在治療時(shí)將其作惡性腫瘤來(lái)對(duì)待［8］。目前外科主要通過(guò)刮除植骨術(shù)和瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)治療膝關(guān)節(jié)周?chē)墓蔷藜?xì)胞瘤［9］。本研究中根據(jù)患者術(shù)前的MRI來(lái)明確瘤體的精確位置，然后再結(jié)合Campanacci提出的臨床分級(jí)，對(duì)有軟骨下骨破壞的CampanacciⅢ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤的患者建議采取瘤段切除，將刮除植骨術(shù)的指征定為有完整清晰邊界的腫瘤或是腫瘤的邊界相對(duì)很完整。還要考慮到有骨折與否，因?yàn)榘l(fā)生骨折時(shí)，可能是腫瘤周?chē)能浗M織有受侵，這樣的話刮除植骨術(shù)以后就很容易發(fā)生腫瘤的復(fù)發(fā)。本研究中實(shí)施刮除植骨術(shù)的患者有32例，其中有2例患者的病灶雖然小，但是膝關(guān)節(jié)面已被侵犯，就因?yàn)榭紤]到患者的病灶較小，給患者實(shí)施刮除植骨術(shù)，結(jié)果2例患者術(shù)后均復(fù)發(fā)。

瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的假體卻引發(fā)很多的并發(fā)癥，如松動(dòng)、感染、周?chē)钦鄣龋?0］。本研究中接受瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的16例患者中，雖然沒(méi)有患者復(fù)發(fā)，但是患者的術(shù)后并發(fā)癥比刮除植骨術(shù)患者的多，可能這些并發(fā)癥與患者自身有很大關(guān)系，也可能與腫瘤周?chē)M織切除的太多，而使所置換的假體難以維持患者的身體平衡有很大的關(guān)系。同時(shí)本研究的結(jié)果還顯示，刮除植骨術(shù)的患者肢體功能優(yōu)于瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。究其原因，也可能是行刮除植骨術(shù)的Campanacci分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者較多，患者腫瘤侵犯周?chē)M織比較輕有關(guān)。

Tse等［11］使用二磷酸鹽類(lèi)藥物來(lái)降低骨巨細(xì)胞瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的研究顯示:術(shù)前及術(shù)后給患者持續(xù)服用二磷酸鹽類(lèi)藥物，術(shù)后隨訪期患者復(fù)發(fā)率有很大程度下降。此外還有研究表明應(yīng)用骨水泥來(lái)填充骨質(zhì)的破壞處，同時(shí)對(duì)破壞達(dá)干骺段大于四分之三的患者用踝干板內(nèi)固定，來(lái)預(yù)防骨折的發(fā)生，這都有利于患者術(shù)后早日康復(fù)及可以減少并發(fā)癥的發(fā)生［12］。

本研究中，將刮除植骨術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，這與瘤組織去除不徹底可能有關(guān)，雖然瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后沒(méi)有復(fù)發(fā)率，但是其術(shù)后患者潛在的并發(fā)癥卻是不可輕視的?？傊?，在治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者的各種影像診斷的結(jié)果來(lái)精確判斷腫瘤的邊界，以便可以選擇合適的手術(shù)方式，來(lái)降低患者的復(fù)發(fā)率及減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，盡量使患者的肢體功能得到最大限度的恢復(fù)。

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