止血藥對(duì)結(jié)腸癌患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響

李 衛(wèi) 周鈴 孫浩 魏珂 余 仙

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是腹部外科手術(shù)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的可以引起致殘性血栓后遺癥。有研究認(rèn)為胸腹部外科血管性手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生率達(dá)10%以上，腹部手術(shù)止血?jiǎng)┑氖褂檬欠翊龠M(jìn)DVT發(fā)生一直存在爭(zhēng)議［1-2］。本次研究觀察患者應(yīng)用止血?jiǎng)┖竽δ艿母淖儯治鲋寡獎(jiǎng)┡c結(jié)腸癌術(shù)后DVT發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2010年1月1日至2012年12月31日收治的結(jié)腸癌患者80例，其中男性46例，女性34例;年齡28～76歲，平均年齡(51.6±11.6)歲。所有病例均于術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查，組織病理學(xué)活檢確診。術(shù)前有靜脈血栓形成，凝血功能障礙、應(yīng)用抗凝劑或止血藥者作為研究排除標(biāo)準(zhǔn)。將80例隨機(jī)分為研究組(未使用止血藥組)和對(duì)照組(止血藥組)，每組40例。2組患者年齡、性別、結(jié)腸癌分期、手術(shù)方式經(jīng)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組術(shù)后采用止血?jiǎng)?，止血方案為手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第1、2天應(yīng)用注射用血凝酶2U加入5%葡萄糖液500 ml中靜脈滴注。研究組術(shù)后未使用止血?jiǎng)?/p>

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

術(shù)前1周和術(shù)后第1、2天分別采集患者靜脈血5 ml，加入含有3.8%枸椽酸鈉溶液0.5 ml抗凝劑的試管中，以3 000 r/min速度離心15 min后，收集血漿上層液置于-80℃冰箱中待測(cè)。血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和D-二聚體凝血功能指標(biāo)采用法國(guó)stago公司生成的STACompact-血凝儀檢測(cè)。組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogenactivator，t-PA)、纖溶酶原激活物抑制劑(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)主要采用ELASA雙抗體夾心法檢測(cè)。血小板計(jì)數(shù)(PT)采用美國(guó)Helena血小板分析儀/血小板功能分析儀檢測(cè)。

1.4 多普勒超聲檢查

所有患者于術(shù)后1周行多普勒超聲檢查，觀察下肢深靜脈血栓情況。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn):①靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)低回聲或中高回聲;②血流信號(hào)減少或者出現(xiàn)充盈缺損;③超聲探頭加壓不能將管腔壓癟;④脈沖多普勒顯示頻譜不能隨著呼吸發(fā)生變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用spss20.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，腹腔引流量組間比較采用t檢驗(yàn);凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，對(duì)數(shù)據(jù)是否滿足Huynh Feldt條件進(jìn)行球形檢驗(yàn)，當(dāng)球形檢驗(yàn)P＞0.05時(shí)，采用球形假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量，當(dāng)球形檢驗(yàn)P＜0.05時(shí)，采用ε(epsilon)校正系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后各項(xiàng)凝血指標(biāo)的比較

2組患者術(shù)后D-D、t-PA、PAI-1的含量明顯比術(shù)前增高，PT、APTT術(shù)后比術(shù)前延長(zhǎng)，TT明顯縮短，PLT含量減少，各指標(biāo)時(shí)間效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。術(shù)后研究組 D-D、t-PA、PAI-1、APTT 低于對(duì)照組，TT、PLT高于對(duì)照組，組間效應(yīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);除PLT外，其他指標(biāo)組別和時(shí)間的交互作用存在顯著性差異(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 2組術(shù)后腹腔引流量的比較

研究組和對(duì)照組開腹手術(shù)分別為13例、12例，術(shù)后2天內(nèi)腹腔引流量分別為(163.2±42.0)ml和(189.8 ±45.3)ml，差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.524，P=0.141)。腹腔鏡手術(shù)研究組為27例，對(duì)照組為28例，術(shù)后2天腹腔引流量分別為(410.3±67.8)ml和(386.5 ±65.3)ml，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.326，P=0.191)。

表1 2組術(shù)前與術(shù)后第1、2天各凝血指標(biāo)比較(±s)

表1 2組術(shù)前與術(shù)后第1、2天各凝血指標(biāo)比較(±s)

時(shí)間D-D/(μg·L-1)對(duì)照組指標(biāo) 組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后2d P值組別 時(shí)間 組別×40 0.8 ±0.2 6.9 ±0.2 13.1 ±1.2 0.000 0.000 0.000研究組 40 1.2 ±0.3 2.0 ±0.3 2.2 ±0.4 t-PA/(μg·L-1)對(duì)照組 40 13.1 ±1.2 28.4 ±1.8 21.1 ±1.6 0.000 0.000 0.000研究組 40 13.5 ±1.3 22.3 ±1.4 16.8 ±1.0 PAI-1/(μg·L-1)對(duì)照組 40 65.7 ±2.1 95.6 ±2.5 81.3 ±2.4 0.000 0.000 0.000研究組 40 66.3 ±2.3 83.5 ±2.1 71.2 ±2.3 PT/g 對(duì)照組 40 12.3 ±0.2 14.2 ±0.3 13.9 ±0.3 0.099 0.000 0.000研究組 40 12.5 ±0.3 13.5 ±0.5 14.2 ±0.4 APTT/g 對(duì)照組 40 37.2 ±0.6 39.8 ±0.7 43.5 ±1.2 0.000 0.000 0.000研究組 40 36.5 ±0.5 38.4 ±0.6 40.9 ±1.1 TT/g 對(duì)照組 40 16.0 ±0.3 15.4 ±0.3 15.5 ±0.2 0.000 0.000 0.000研究組 40 17.8 ±0.4 16.2 ±0.3 16.3 ±0.3 PLT/(×109·L-1)對(duì)照組 40 246±12 210±10 195±7 0.000 0.000 0.070研究組40 262±17 219±11 202±11

2.3 2組術(shù)后DVT發(fā)生率比較

所有結(jié)腸癌患者術(shù)后經(jīng)灰階-彩色多普勒超聲檢查，共發(fā)現(xiàn)15例DVT，其中左下肢11例，右下肢4例，其中左腓靜脈3例，左脛后靜脈3例，左腓靜脈與脛后靜脈屬支5例，右腓靜脈2例，右脛后靜脈2例。對(duì)照組發(fā)生DVT共10例，研究組發(fā)生5例，發(fā)生率分別為25.0%(10/40)，12.5%(5/40)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.051，P=0.152)

3 討論

下肢深靜脈血栓(DVT)可以導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，發(fā)生肺栓塞后5年累計(jì)死亡率達(dá)30%以上［3］。DVT發(fā)生的主要原因有血管內(nèi)血流緩慢、血管壁的損傷和血液處于高凝狀態(tài)［4］。結(jié)腸癌患者腹部手術(shù)對(duì)血管的損傷可以誘發(fā)血小板的聚集，產(chǎn)生凝血酶，促使鄰近血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，纖維蛋白互相交織使血小板凝塊與血細(xì)胞凝結(jié)生成血凝塊時(shí)，在tPA的存在下，纖溶酶原激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進(jìn)一步降解纖維蛋白凝塊，形成 X-寡聚體(X-oligomer)、D-二聚體(D-Dimer)等各種纖維蛋白產(chǎn)物。血漿中D-二聚體水平增高說(shuō)明機(jī)體血管內(nèi)存在活化的血栓成分及繼發(fā)纖維溶解活動(dòng)。纖溶酶原激活抑制劑(PAI-1)能特異性與t-PA結(jié)合，從而使其失活，纖溶酶原(PLG)激活抑制，纖溶酶生成減少，促使血栓形成。PAI-1的含量增高，同時(shí)t-PA含量降低，提示發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)性增強(qiáng)。

本次研究提示，術(shù)后纖維蛋白降解產(chǎn)物D-D及t-PA、PAI-1的含量增高，TT明顯縮短，說(shuō)明機(jī)體凝血系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)［3-5］，血管內(nèi)有血栓的形成，同時(shí)激活了纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生纖維蛋白的降解產(chǎn)物。PT、APTT是反映內(nèi)源性和外源性凝血功能的指標(biāo)，術(shù)后PT、APTT延長(zhǎng)，說(shuō)明機(jī)體纖溶系統(tǒng)處于激活狀態(tài)。PLT含量減少，可能與手術(shù)中大量出血和體液滲漏有關(guān)。機(jī)體的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)是處于1個(gè)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，結(jié)腸癌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，腹部腸管長(zhǎng)時(shí)間處于麻痹狀態(tài)，機(jī)體的肌肉肌張力明顯降低，手術(shù)后機(jī)體處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血管尤其是左下肢深靜脈血管血栓形成，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，PT、APTT延長(zhǎng)，纖溶蛋白降解產(chǎn)物D-D的增高。與曾仲衍等［6］研究結(jié)果一致，但也有研究認(rèn)為結(jié)腸癌手術(shù)后PT、APTT的縮短［7］，可能與檢測(cè)是機(jī)體處于凝血和纖溶動(dòng)態(tài)的不同階段有關(guān)。

結(jié)腸癌手術(shù)后常規(guī)使用止血藥可以有效減少出血量，通過(guò)直接作用內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)，促使纖維蛋白的生產(chǎn)，增加血小板的增長(zhǎng)、聚集，抑制血小板的減少。有研究認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)用止血?jiǎng)?huì)增加DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本次研究顯示應(yīng)用止血?jiǎng)┖驞-D、t-PA、PAI-1水平增高，APTT增高，TT降低，加重了機(jī)體的高凝狀態(tài)，術(shù)后使用止血?jiǎng)┗颊逥VT發(fā)生率達(dá)到25.0%，但與未使用止血?jiǎng)┗颊弑容^未見(jiàn)顯著性差異。宗少暉等［8］認(rèn)為術(shù)后使用止血?jiǎng)┎⒉粫?huì)增加DVT的患病風(fēng)險(xiǎn)，可能與兩者手術(shù)創(chuàng)傷方式、程度等方面不同有關(guān)。本次研究結(jié)果顯示使用止血?jiǎng)?duì)腹腔引流量并不存在影響。

總之，結(jié)腸癌患者手術(shù)后機(jī)體因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后腸管張力降低等原因激活內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，肌張力減低，血流減慢，導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，術(shù)后應(yīng)用止血?jiǎng)┛赡茉黾恿藱C(jī)體的高凝狀態(tài)，可能促使深靜脈血栓形成，但文中應(yīng)用止血?jiǎng)┖驞VT發(fā)生率增高并未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這方面有關(guān)的研究還有待進(jìn)一步證實(shí)。

［1］Ramanan B，Gupta PK，Sundaram A，et al.In-hospital and postdischarge venous thromboembolism after vascular surgery〔J〕.J Vasc Surg，2013，57(6):1589.

［2］Ramot Y，Nyska A，Spectre G.Drug-induced thrombosis:an update〔J〕.Drug Saf，2013，36(8):585.

［3］Ng AC，Chung T，Yong AS，et al.Long-term cardiovascular and noncardiovascular mortality of 1023 patients with confirmed acute pulmonary embolism〔J〕.Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2011，4(1):122.

［4］Popuri RK，Vedantham S.The role of thrombolysis in the clinical management of deep vein thrombosis〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2011，31(3):479.

［5］侍冬成，吳 蔚，趙 鋼，等.D-二聚體峰值變化與下肢骨折、骨盆骨折患者深靜脈血栓的關(guān)系研究〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(13):1291.

［6］曾仲衍，陳幸生.止血藥對(duì)腹部手術(shù)后凝血功能及深靜脈血栓形成的影響〔J〕.中華胃腸外科雜志，2012，15(4):353.

［7］朱紅亞，張 遂，趙 強(qiáng)，等.腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)對(duì)患者凝血狀態(tài)的影響〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14(4):331.

［8］宗少暉，肖增明，詹新立，等.止血藥與腰椎融合術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的關(guān)系〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(19):3578.