VATS下肺葉切除與開(kāi)胸肺葉切除對(duì)非小細(xì)胞肺癌的療效分析

查明元 趙奔英 王 強(qiáng) 孟小勇

目前，肺癌已成為世界上發(fā)病率和死亡率最高的癌癥，開(kāi)胸肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為治療非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的主要手術(shù)方法之一［1］。但開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者耐受性差、并發(fā)癥多、死亡率較高。近年來(lái)，以電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)為代表的胸部微創(chuàng)手術(shù)取得了飛速發(fā)展，胸腔鏡外科手術(shù)技術(shù)逐漸成熟，在我國(guó)部分三甲醫(yī)院中應(yīng)用廣泛［2-3］。本研究比較了VATS肺葉切除術(shù)與開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月-2011年7月我院收治的119例非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診，并隨機(jī)分為傳統(tǒng)開(kāi)胸組(61例)和VATS組(58例)。排除嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病患者，采用袖式肺葉切除等其余手術(shù)方式的患者及合并其他惡性腫瘤的患者。治療前兩組患者年齡、性別、病理類(lèi)型及臨床分期等各方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

VATS組于全身麻醉后雙腔氣管插管，術(shù)中單側(cè)肺通氣，采用健側(cè)臥位。于腋中線第7肋間行1.5 cm的切口作為胸腔鏡觀察孔，置入stryker胸腔鏡，觀察胸腔內(nèi)情況。于腋后線第6或第7肋間行2 cm的切口作為副操作口，于腋前線與肺門(mén)垂直第4或第5肋間行約4 cm的操作口，置入無(wú)損傷卵圓鉗、分離鉗、電鉤、超聲刀等器械進(jìn)行手術(shù)操作。分離胸腔內(nèi)黏連，探測(cè)腫瘤能否進(jìn)行切除。采用常規(guī)單向式全胸腔鏡肺葉切除的順序分別游離肺靜、動(dòng)脈各分支，應(yīng)用腔鏡切割縫合器處理并將病肺置入醫(yī)用手術(shù)手套(替代標(biāo)本袋)后進(jìn)行移除。在影像和術(shù)中腔鏡相結(jié)合下清掃各組淋巴結(jié)。傳統(tǒng)開(kāi)胸組體位及麻醉情況同上。于后外側(cè)切口第5、6肋間隙進(jìn)胸，游離肺靜、動(dòng)脈各分支，近心端以絲線結(jié)扎并縫扎、切斷。氣管閉合器閉合支氣管后行淋巴結(jié)清掃。清掃淋巴結(jié)時(shí)，用卵圓鉗抓提淋巴結(jié)及周?chē)窘M織，切除該淋巴結(jié)區(qū)域內(nèi)的所有淋巴和脂肪結(jié)締組織，范圍同VATS組。

表1 兩組患者臨床資料比較/例

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的淋巴結(jié)清掃組數(shù)，個(gè)數(shù)，陽(yáng)性數(shù)，淋巴結(jié)清掃時(shí)間，術(shù)中出血量，胸腔引流量，胸腔引流時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

兩組患者手術(shù)情況見(jiàn)表2，VATS組術(shù)中出血量和胸腔引流量明顯少于傳統(tǒng)開(kāi)胸組，住院時(shí)間也短于傳統(tǒng)開(kāi)胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)情況(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況(±s)

/d傳統(tǒng)開(kāi)胸組 61 356.2 ±102.7 7.8 ±2.5 1534.3 ±537.2 15.7 ±3.7組別例數(shù) 術(shù)中出血量/ml 胸腔引流時(shí)間/d 胸腔引流量/ml 住院時(shí)間VATS 組 58 231.1 ±78.3 8.1 ±2.6 1353.5 ±486.2 12.1 ±3.1 t 7.49 0.27 1.93 5.76 P 0.01 0.26 0.03 0.01

2.2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況(表3)

與傳統(tǒng)開(kāi)胸組相比，VATS組淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯少于傳統(tǒng)開(kāi)胸組，淋巴結(jié)清掃時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開(kāi)胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較(±s)

表3 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較(±s)

組別例數(shù) 淋巴結(jié)清掃組數(shù)/組 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個(gè) 淋巴結(jié)清掃時(shí)間/min 清掃淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)/個(gè)傳統(tǒng)開(kāi)胸組61 4.2 ±1.0 13.1 ±2.5 34.3 ±6.2 1.3 ±0.5 VATS 組 58 4.1 ±0.8 12.3 ±2.3 24.9 ±4.6 1.2 ±0.6 t 0.60 1.81 9.42 0.98 P 0.27 0.03 0.01 0.16

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況

傳統(tǒng)開(kāi)胸組術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染8例、胸腔積液2例和心房纖顫3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.3%。VATS組肺部感染3例和乳糜胸1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.045，P=0.025)。

3 討論

淋巴結(jié)清掃的徹底性是肺癌綜合治療的關(guān)鍵，它可以明確分期、判斷預(yù)后、指導(dǎo)進(jìn)一步治療，同時(shí)可提高局部控制率、延長(zhǎng)無(wú)病生存時(shí)間。VATS是否能進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃，達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)類(lèi)似的效果，一直是臨床工作者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一［4-5］。McKenna等［6］報(bào)道VATS不但能完成全肺和肺葉切除術(shù)，而且還能很好的完成胸腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃，與開(kāi)胸手術(shù)組無(wú)明顯差異;Watanabe等［7］報(bào)道VATS清掃淋巴結(jié)數(shù)、清掃淋巴結(jié)時(shí)間與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;有學(xué)者［8］報(bào)道VATS肺葉切除術(shù)較開(kāi)胸手術(shù)出血更少、術(shù)后生活質(zhì)量更高。本研究中與傳統(tǒng)開(kāi)胸組相比，VATS組清掃淋巴結(jié)組數(shù)、淋巴結(jié)數(shù)目、陽(yáng)性數(shù)和清掃淋巴結(jié)時(shí)間較少，其中清掃淋巴結(jié)數(shù)目和時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余無(wú)明顯差異;表明VATS可對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行徹底的清掃，效果等于甚至好于傳統(tǒng)開(kāi)胸組，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。此外，術(shù)中出血量和胸腔引流量反映了手術(shù)的難度和操作熟練程度，也是對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷程度的重要體現(xiàn)。本研究中VATS組的術(shù)中出血量和胸腔引流量明顯少于傳統(tǒng)開(kāi)胸組，住院時(shí)間也短于傳統(tǒng)開(kāi)胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？赡茉虬?①電視胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)較常規(guī)開(kāi)胸更加清楚、照明良好;②胸腔鏡大大節(jié)省了開(kāi)、關(guān)胸時(shí)間，減少了其導(dǎo)致的出血;③電視胸腔鏡下手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)口更小，住院時(shí)間明顯縮短。

在研究中的病例納入標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)最大直徑＜2.5 cm的患者，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的技術(shù)難度相應(yīng)較小，使用VATS即可完成操作，這大大提高了VATS的安全性;而對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)有大量淋巴結(jié)融合且解剖位置難以操作時(shí)，仍建議選擇開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃［4，9］。

綜上所述，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)于臨床早期非小細(xì)胞肺癌患者的治療效果與開(kāi)胸手術(shù)相仿，且術(shù)中安全性和術(shù)后康復(fù)情況明顯優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)。

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