穴位強(qiáng)化埋線療法結(jié)合肛門微創(chuàng)手術(shù)治療混合型便秘的臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

謝振年 李東冰 賈小強(qiáng) 王芳麗 苗春紅 智建文 郝麗麗 李友峰

(1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸外科，北京，100091;2航天中心醫(yī)院肛腸科，北京，100049;3北京市肛腸醫(yī)院肛腸科，北京，100011;4中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸外科，北京，100053)

便秘已成為影響人們生活質(zhì)量的重要常見病，容易誘發(fā)心、腦血管疾病，由于其發(fā)病機(jī)理不清，治療方向不明，缺乏療效滿意的治療方法。根據(jù)導(dǎo)致便秘的腸道及肛門直腸功能和動(dòng)力的特點(diǎn)分3型，即慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘，就大量臨床實(shí)踐看，混合型便秘占了其中的大多數(shù)。我們近年采用穴位強(qiáng)化埋線療法結(jié)合肛門微創(chuàng)手術(shù)治療混合型便秘取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為2009年10月至2012年9月，選擇在我院或合作醫(yī)院就診、符合納入標(biāo)準(zhǔn)、不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的混合型便秘患者，入選病例均通過胃結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)和排糞造影檢查。采用隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，治療組采用穴位強(qiáng)化埋線結(jié)合肛門微創(chuàng)手術(shù)療法(70例)，對(duì)照組采用普通穴位埋線結(jié)合肛門手術(shù)療法(66例)，治療組與對(duì)照組術(shù)后隨訪12個(gè)月。治療組70例，其中男 10例，女 60例;年齡 32～78歲，平均(57.81±11.46)歲;病程 1～41年，平均(14.46±10.31)年。對(duì)照組66例，其中男12例，女54例;年齡34～77歲，平均(54.85±10.80)歲;病程1～40年，平均(6.82±9.16)年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組病例在性別、年齡、病程等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＞0.05，說明兩組在一般資料方面具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):采取羅馬Ⅲ(2006年)標(biāo)準(zhǔn)，MC應(yīng)包括:STC+OOC，具體如下:1)STC診斷標(biāo)準(zhǔn)為:a符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn);b同時(shí)需除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘;c排除CIBS;d臨床特點(diǎn)為排便次數(shù)減少(＜3次/周)、無便意、排便困難或糞質(zhì)堅(jiān)硬(Bristol 1～2型);e GITT檢查支持。2)OOC診斷標(biāo)準(zhǔn)為:經(jīng)排糞造影檢查確定合并患有出口梗阻性疾患，包括:a直腸前突、后突;b直腸黏膜松弛;c肛門內(nèi)括約肌失遲緩等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合混合型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)已簽署知情同意書;3)年齡在31～79歲之間;4)意識(shí)清楚，治療合作;5)心腦血管、代謝性疾病等全身疾病處于平穩(wěn)期;6)無同時(shí)參加其他便秘臨床試驗(yàn)者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 單純出口梗阻及慢傳輸型便秘者;合并嚴(yán)重臟器功能不全者;妊娠及哺乳期婦女;有腸道器質(zhì)性梗阻病變者。

1.5 治療方法 治療組(穴位強(qiáng)化埋線加肛門微創(chuàng)手術(shù)組)。穴位處方:大腸俞(雙)、天樞(雙)、足三里(雙)、氣海透關(guān)元透中極(穴位定位參照第六版教材《針灸學(xué)》，孫國(guó)杰主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000年)。取穴標(biāo)準(zhǔn):足三里－仰臥位，在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指(中指)。天樞－仰臥位，在腹中部，距臍中2寸。大腸腧－俯臥位，當(dāng)?shù)?腰椎棘突下，旁開1.5寸。關(guān)元–仰臥位，在下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下3寸。氣海－仰臥位，在下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下1.5寸。中極－仰臥位，在下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下4寸。

埋線操作方法、步驟:常規(guī)碘伏消毒后，麻醉成功后，用12號(hào)硬膜外穿刺針將4cm長(zhǎng)3號(hào)羊腸線1根埋入足三里穴深約5cm處，再使用大號(hào)皮膚縫合針將3號(hào)羊腸線雙股約4cm長(zhǎng)埋入上述其余穴位肌層中，每一穴位同時(shí)重復(fù)埋線3次，線體外露，局部敷料包扎。

療程:埋線1次為1個(gè)療程。

采用醫(yī)用羊腸線:生產(chǎn)廠家，石家莊市腸衣廠;產(chǎn)品注冊(cè)證，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2006第3650號(hào);產(chǎn)品許可證，冀食藥監(jiān)械生產(chǎn)證20050520號(hào);產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)，YY1116－2002;生產(chǎn)批號(hào):060921。

肛門微創(chuàng)手術(shù)治療方法:根據(jù)排糞造影檢查異常情況采用相應(yīng)手術(shù)，包括:肛門內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)、直腸黏膜環(huán)切術(shù)、直腸前∕后突修補(bǔ)術(shù)。

對(duì)照組(普通穴位埋線結(jié)合肛門手術(shù)組)。埋線方法:穴位選擇同治療組，常規(guī)碘伏消毒后，麻醉，用12號(hào)硬膜外穿刺針將4cm長(zhǎng)2號(hào)羊腸線1根埋入足三里穴深約5cm處，再使用大號(hào)皮膚縫合針將2號(hào)羊腸線單股約4cm長(zhǎng)埋入上述其余穴位肌層中，每一穴位只埋線1次，線體不可外露，局部敷料包扎。手術(shù)方法:同治療組。療程:埋線1次為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 依據(jù)“功能性便秘羅馬Ⅲ診斷指標(biāo)”及“糞便性狀Bristol分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”制定的“便秘癥狀評(píng)估表”(2005年2月長(zhǎng)春)[1]。所有患者均詳細(xì)記錄治療前后的糞便性狀、排便次數(shù)、時(shí)間及伴隨癥狀的積分進(jìn)行判定。同時(shí)記錄72小時(shí)標(biāo)志物殘留數(shù)目。

表1 兩組療效的組間比較分析

表2 兩組治療前后的積分改善比較分析

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)(參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定) 痊愈:治療5 d內(nèi)可排便并此后排便次數(shù)≥1次/3 d，癥狀消失，GITT72小時(shí)標(biāo)志物排出率＞80%。積分為0。

顯效:治療5 d內(nèi)可排便并此后排便次數(shù)≥1次/3 d，GITT72小時(shí)標(biāo)志物排出率＞80%。療效持續(xù)≥30 d，積分較治療前降低≥2/3。

有效:治療5 d內(nèi)可排便并此后排便次數(shù)≥1次/3 d，GITT72小時(shí)標(biāo)志物排出率＞80%。療效持續(xù)≥30 d，或排便次數(shù)≥1次/2 d，療效持續(xù)時(shí)間不足30 d，大于15 d;積分較治療前降低≥1/2。

無效:癥狀無明顯改善;積分較治療前無降低或降低 ＜1/2。

總有效率=臨床治愈率+顯效率+有效率。

1.8 觀察時(shí)間 治療結(jié)束后1個(gè)月(月末觀察)、3個(gè)月(月末觀察)、6個(gè)月(月末觀察)三個(gè)時(shí)間段，并隨訪12個(gè)月(月末觀察)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較 從以下數(shù)據(jù)我們可以看出在治療后1、3、12個(gè)月臨床治愈率治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，治療組的近期療效及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.2 兩組治療前后的各癥狀總積分改善比較分析治療組在癥狀積分改善方面(1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月)均較對(duì)照組明顯(P＜0.01)。見表2。

表3 治療前后(治療后1個(gè)月)各癥狀指標(biāo)癥狀改善分析

表4 治療前后(治療后3個(gè)月)各癥狀指標(biāo)癥狀改善分析

2.3 兩組治療前后的各癥狀指標(biāo)改善比較分析 在術(shù)后1個(gè)月，治療組在改善排便性狀、墜脹感、排便頻率、腹脹、食欲減退等方面改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，在改善排便時(shí)間上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在術(shù)后3個(gè)月，治療組在改善糞便性狀、排便頻率等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后6個(gè)月，治療組在改善糞便性狀、排便頻率、腹脹、食欲減退等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后12個(gè)月，治療組在改善糞便性狀、排便時(shí)間、墜漲感、排便頻率、腹脹、食欲減退等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3、表4、表5、表6。

表5 治療前后(治療后6個(gè)月)各癥狀指標(biāo)癥狀改善分析

表6 治療前后(治療后12個(gè)月)各癥狀指標(biāo)癥狀改善分析

表7 手術(shù)前后72 h標(biāo)志物比較分析

2.4 兩組治療前后72 h標(biāo)志物殘留情況比較分析治療組在治療后72小時(shí)標(biāo)志物殘留情況(1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月)均較對(duì)照組變化明顯(P＜0.01)。見表7。

2.5 安全性指標(biāo)及不良反應(yīng) 兩組血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖在治療前、治療后檢查均無明顯改變。治療組患者有67例埋線處出現(xiàn)紅腫，未予特殊處理，5例出現(xiàn)埋線處化膿，給予常規(guī)消毒后患者癥狀減輕。35例術(shù)后低熱，8例出現(xiàn)中度發(fā)熱，未予特殊處理，囑其多飲水，3～7 d后降至正常，2例在術(shù)后3 d出現(xiàn)肛門出血，予以對(duì)癥處理;對(duì)照組11例出現(xiàn)埋線處紅腫，3例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，4例出現(xiàn)肛門出血，予以對(duì)照處理。

3 討論

在我國(guó)古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有混合型便秘的說法，便秘又稱“脾約”“大便難”“后不利”等。便秘的基本病變屬大腸傳導(dǎo)失常，同時(shí)與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。歷代醫(yī)家對(duì)便秘的論述頗多。最早見于《素問·至真要大論篇》曰:“太陰司天，濕淫所盛……大便難，陰氣不用”。《素問·舉痛論篇》曰:“熱氣留于小腸，腸中痛，痹熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不能矣”。后世醫(yī)家對(duì)便秘的癥狀、診斷、辨證、治療等方面的論述皆有發(fā)揮，有的把它作為一種獨(dú)立的疾病論述，有的只把它當(dāng)作一個(gè)癥狀，至今缺少統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

鑒于目前便秘的治療現(xiàn)狀，安全性及有效性成為衡量一種新療法的主要指標(biāo)。由于混合型便秘占便秘的大多數(shù)，既往的治療方法只解決其中之一從理論上來說不能消除全部引起排便障礙的原因，因此不能取得滿意的療效，我們采用的這套方法，穴位強(qiáng)化埋線療法主要針對(duì)慢傳輸問題，而肛門微創(chuàng)手術(shù)主要解決出口障礙問題，取得了較為滿意的療效[2]。

穴位強(qiáng)化埋線療法結(jié)合肛門微創(chuàng)手術(shù)治療混合型便秘的臨床療效評(píng)價(jià)。

1)臨床療效比較。從表1的數(shù)據(jù)我們可以看出治療后1、3、12個(gè)月臨床治愈率方面治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，治療組的近期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組。從統(tǒng)計(jì)分析上我們也可以看出隨著時(shí)間的推移治療組的治愈率也在降低，說明隨著埋線的刺激逐漸減弱甚至消失，其療效也在下降，這也與我們的臨床觀察相符。

2)手術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的各癥狀總積分比較分析。治療組與對(duì)照組在治療后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月總積分的明顯減少(P＜0.05)，但兩組在治療3個(gè)月后癥狀積分未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能有病例數(shù)有關(guān)，治療組在治療后的短期及長(zhǎng)期，其臨床癥狀總積分明顯下降，說明穴位強(qiáng)化埋線結(jié)合肛門局部手術(shù)對(duì)于便秘的臨床癥狀的改善是明顯的，尤其在遠(yuǎn)期上其癥狀的改善更明顯。

3)兩組在改善便秘主要癥狀方面的比較。在術(shù)后1個(gè)月，治療組在改善排便性狀、墜脹感、排便頻率、腹脹、食欲減退等方面改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說明穴位強(qiáng)化埋線在促進(jìn)腸蠕動(dòng)方面作用明顯，但由于肛門手術(shù)后，患者排便時(shí)肛門疼痛，不敢排便，所以兩組在排便疼痛、排便費(fèi)力方面無差異;在術(shù)后3個(gè)月，治療組在改善糞便性狀、排便頻率等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明術(shù)后3個(gè)月隨著肛門傷口的愈合，兩組患者在排便疼痛等方面已經(jīng)無差異，但穴位強(qiáng)化埋線在促進(jìn)腸蠕動(dòng)方面的作用明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);在術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月，治療組在改善糞便性狀、排便頻率、腹脹、食欲減退等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，穴位強(qiáng)化埋線已經(jīng)明顯促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，所以隨著時(shí)間的推移，治療組患者在主要癥狀方面明顯改善，恢復(fù)了正常生活。

4)GITT標(biāo)志物殘留數(shù)目前后比較。治療組在(1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月)均較對(duì)照組明顯(P＜0.01)，說明穴位強(qiáng)化埋線促進(jìn)腸蠕動(dòng)方面明顯優(yōu)于普通埋線。

而穴位強(qiáng)化埋線療法之所以取得較好臨床近期及遠(yuǎn)期療效，是因?yàn)槠渚哂腥缦绿攸c(diǎn)[3－4]:a調(diào)整陰陽(yáng)，扶正祛邪:中醫(yī)認(rèn)為“陰陽(yáng)偏盛謂之疾”，而“用針之要，在于知調(diào)陰陽(yáng)”，“氣調(diào)而止”。穴位埋線通過針刺作用起到溫通經(jīng)絡(luò)、祛除寒濕、調(diào)節(jié)臟腑氣血及調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的作用，能使植物神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)得到改善，即通過經(jīng)絡(luò)→神經(jīng)→皮層→內(nèi)臟的結(jié)合調(diào)節(jié)達(dá)到治療的目的[5]。b刺激強(qiáng)化，使刺激量迅速閾值化:我們選用吸收較慢、體積較大的羊腸線以延長(zhǎng)吸收時(shí)間;在同一穴位上同時(shí)多次埋線，使腸線埋到肌層，使刺激的強(qiáng)度進(jìn)一步加大，從而可以進(jìn)一步強(qiáng)化治療作用，充分體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》中“深納而久留之，以治頑疾”的治療思想?，F(xiàn)代理論研究表明認(rèn)為無論何種針具，都是一種物體對(duì)機(jī)體腧穴、經(jīng)絡(luò)所進(jìn)行的物理性刺激，這種刺激用來治病，必須要達(dá)到一定的物理量即刺激量，才能產(chǎn)生疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血等治療效果[6－7]。c選穴特點(diǎn)突出，多穴位配合:大腸俞為大腸經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸之處，具有調(diào)理腸腑祛瘀生新之功，天樞緊鄰脾胃，為氣機(jī)運(yùn)行之樞機(jī)，同時(shí)又為大腸募穴及大腸經(jīng)氣所聚集之處，二者相配，可振奮大腸腑氣，直接調(diào)理大腸氣機(jī)，傳導(dǎo)功能自可復(fù)常。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，也是胃經(jīng)的下合穴，“合治內(nèi)腑”，治療胃的病變，臟象學(xué)說認(rèn)為，“胃主通降”，只有通才能降[8]。上述三穴配合是恢復(fù)胃腸傳導(dǎo)的直接動(dòng)力。氣海為“元?dú)庵郏鷼庵础?，主治元?dú)獠蛔慵跋陆箽鈾C(jī)失暢所致病證，有增強(qiáng)元?dú)?、總調(diào)下焦氣機(jī)的作用，配上關(guān)元、中極，健脾胃、溫命火、壯腎陽(yáng)，三穴相配，是恢復(fù)傳導(dǎo)的間接動(dòng)力。穴位強(qiáng)化埋線法結(jié)合肛門微創(chuàng)手術(shù)是我科經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床研究，依據(jù)相關(guān)中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代操作手段，

充分發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)，能明顯改善混合型便秘患者的臨床癥狀，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，是一種有效、安全、痛苦相對(duì)小，且一般無不良反應(yīng)，是一種融多種療法、多種效應(yīng)于一體的復(fù)合性治療方法，具有重要的現(xiàn)實(shí)及社會(huì)意義，具有大力推廣的前景[2]。

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