妊娠并發(fā)糖尿病70例診治分析

廣東省珠海市第二人民醫(yī)院（珠海 519020） 吳 瑾 黃艷波 劉 彥

妊娠合并糖尿病作為產(chǎn)科常見孕期合并癥之一，是指妊娠期出現(xiàn)的糖耐量異常。國外報道顯示，妊娠合并糖尿病發(fā)病率高達5%，而我國篩查檢出率亦接近3%［1，2］。妊娠合并糖尿病對于母嬰均有嚴重不利影響，其臨床診治越來越受到國際醫(yī)學界的關(guān)注。筆者選取我院2010年3月至2012年3月收治妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦70例設(shè)為觀察組，以同期入院正常產(chǎn)婦100例設(shè)為對照組，比較兩組分娩方式及母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況等，總結(jié)妊娠合并糖尿病臨床診治方法，探討糖尿病對產(chǎn)婦及胎兒的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料 選取我院2010年3月至2012年3月收治妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦70例設(shè)為觀察組，以同期入院正常產(chǎn)婦100例設(shè)為對照組。對照組產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均年齡為30.2±6.4歲，其中初產(chǎn)婦74例，經(jīng)產(chǎn)婦26例；觀察組產(chǎn)婦年齡21～32歲，平均年齡為29.7±5.8歲，其中初產(chǎn)婦53例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。兩組產(chǎn)婦年齡，孕產(chǎn)次等臨床資料組間比較無顯著差異（P＞0.05）。

2 診斷方法

2.1 妊娠合并糖尿?。焊鶕?jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）及《婦產(chǎn)科學》（樂杰主編，第六版）［3，4］妊娠合并糖尿病定義及診斷標準進行臨床確診：妊娠24～28周行GDM篩查，1h血糖大于等于7.8mmol／L；空腹血糖異常；糖耐量試驗1h血糖大于等于10.3mmol／L，2h血糖大于等于8.6mmol／L，3h血糖大于等于6.7mmol／L；符合以上標準兩條及以上者臨床確診。

2.2 母嬰并發(fā)癥：母嬰并發(fā)癥診斷標準依據(jù)尹國武主編《婦產(chǎn)科疾病并發(fā)癥診斷治療學》（2008年）［5］；主要包括產(chǎn)后出血、胎膜早破、羊水異常、妊高癥、產(chǎn)后感染、胎兒窘迫、巨大兒、胎兒發(fā)育遲緩及早產(chǎn)等。

3 治療方法

3.1 飲食控制：保證每日攝入熱量控制在30～35kJ／kg水平，碳水化合物所占比例不應超過總熱量55%；遵循少食多餐原則，多食用富含蛋白質(zhì)、纖維素及維生素食物，注意早餐少食，睡前加餐。

3.2 運動療法：制定個性化運動計劃，特別是肥胖妊娠合并糖尿病婦女，必須在餐后進行適量鍛煉；每次時間30min，以輕松有節(jié)奏運動為主，避免劇烈運動，保證心率維持在120次／min水平內(nèi)。

3.3 胰島素治療：對于血糖水平無法控制者，應當給予胰島素輔助治療，根據(jù)血糖水平制定個性化方案，進行血糖連續(xù)監(jiān)測，以維持血糖適宜水平，即空腹血糖3.2～5.5mmol／L，餐后2h血糖4.2～6.5 mmol／L；

4 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計學處理軟件為SPSS12.0，計數(shù)資料采用卡方檢驗；檢驗水準為α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 對照組與觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率分別為27.0%，58.6%。對照組與觀察組產(chǎn)婦陰道順產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率組間比較差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較［n，%］

2 兩組產(chǎn)婦母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)后出血、胎膜早破、羊水異常、妊高癥、產(chǎn)后感染、胎兒窘迫、巨大兒、胎兒發(fā)育遲緩及早產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯低于對照組，組間比較差異顯著（P＜0.05），見表2，表3。

表2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n，%］

表3 兩組胎兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

討 論

1 重視妊娠合并糖尿病的早期診斷 妊娠早中期，孕婦空腹血糖低于非孕婦，到中晚期對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能維持一定生理代償變化而導致血糖升高，使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生疾病或使原有病情加重。妊娠合并糖尿病發(fā)病機制至今還未完全闡明，大部分學者認為可能與妊娠期孕激素、催乳素等激素水平上升誘發(fā)胰島素抵抗密切相關(guān)。臨床報道［6］顯示妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦母嬰并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯高于正常健康產(chǎn)婦，特別是妊娠期未早期發(fā)現(xiàn)并進行有效血糖控制者，圍產(chǎn)期死胎率極高。妊娠合并糖尿病母嬰并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、胎膜早破、羊水異常、妊高癥、產(chǎn)后感染、胎兒窘迫、巨大兒、胎兒發(fā)育遲緩及早產(chǎn)等；羊水異常與羊水中葡萄糖濃度過高有關(guān)；母體高血糖誘發(fā)胎兒高胰島素血癥，引起胎兒三大代謝紊亂，最終導致巨大兒出現(xiàn)，同時高胰島素血癥還可抑制肺表面活性物質(zhì)分泌，增加胎兒窘迫發(fā)生風險；妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦妊高癥及羊水異常發(fā)生率高于正常產(chǎn)婦2倍及以上，巨大兒發(fā)生率可達35%～50%［7］；有報道提示血糖水平與早期子癇發(fā)生率呈正相關(guān)［8］。故做好臨床妊娠合并糖尿病篩查，早期診斷、早期治療，有效控制血糖水平，對于改善母嬰預后具有重要作用。目前國內(nèi)外學者都主張對所有孕婦進行葡萄糖篩查，對有高危因素首次篩查陰性的孕婦，在孕24～28周進行重復篩查以便及時診斷治療。妊娠合并糖尿病篩查首選方式葡萄糖負荷試驗，相較于空腹血糖監(jiān)測漏診率低；ADA認為對于妊娠期首次篩查正常者需在24～28周復查，同時25歲以下產(chǎn)婦可不進行常規(guī)篩查。全國妊娠合并糖尿病協(xié)作組篩查指南推薦首先行50g葡萄糖耐量試驗，異常者即1h血糖大于等于7.8mmol／L再行75g葡萄糖耐量試驗；如75g葡萄糖耐量試驗空腹、1h、2h及3h血糖指標高于標準值則判定為糖耐量異常。

2 加強妊娠合并糖尿病的早期合理治療 對于臨床確診為妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦應當立即收治入院；初期行飲食控制及運動療法；科學合理的飲食是進行血糖控制的關(guān)鍵；通過有效飲食管理在降低過高血糖水平的同時，避免饑餓性酮癥出現(xiàn)；同時配合運動輔助臨床血糖控制，注意適量，禁止劇烈活動；有報道顯示適量運動有利于太高糖耐量異常者胰島素敏感性；入院2d后進行血糖篩查試驗；如超過2周仍未控制在正常水平或體重指數(shù)大于等于30者應立行胰島素治療。臨床研究顯示［9］，胰島素治療能夠顯著降低妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦巨大兒發(fā)生率；胰島素治療多采用皮下注射，用量則依據(jù)產(chǎn)婦體重、孕周實時調(diào)整，有條件者可行胰島素泵應用；近年來口服降糖藥物有效性及安全性已經(jīng)得到證實，故對無法行胰島素應用者可采用口服降糖藥物替代。

3 合理安排妊娠合并糖尿病終止妊娠的時機、分娩方式和新生兒的護理 對于無并發(fā)癥的患者，有學者認為不必在預產(chǎn)期前分娩，對用胰島素控制血糖仍不滿意的情況，應在胎兒成熟后及早終止妊娠。如果血糖控制滿意，無嚴重并發(fā)癥，可在嚴密監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體、宮縮、胎心、產(chǎn)科情況下陰道分娩，對于合并有巨大兒、胎盤功能不良、胎位不正或其他產(chǎn)科指征者，則行剖宮產(chǎn)。新生兒出生即監(jiān)測血糖，足月新生兒血糖＜2.22mmol／L可診斷為新生兒低血糖，無論體重大小均按早產(chǎn)兒護理，保暖、吸氧、提早喂糖水早開奶。本次研究結(jié)果顯示，對照組與觀察組產(chǎn)婦陰道順產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率組間比較差異顯著（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異顯著（P＜0.05）。說明通過有效血糖控制，可以減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，避免產(chǎn)婦及胎兒死亡。

4 重視妊娠合并糖尿病的產(chǎn)后護理和隨訪 密切監(jiān)測產(chǎn)后血糖，產(chǎn)后24h內(nèi)胰島素的用量減半，48h減至原用量的1／3，個別患者甚至完全不需要用胰島素治療。對妊娠合并糖尿病患者做好產(chǎn)后隨訪，及時發(fā)現(xiàn)和治療產(chǎn)后糖尿病患者［10］。

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［5］尹國武.婦產(chǎn)科疾病并發(fā)癥診斷治療學［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2008：128.

［6］Vidaeff AC，Yeomans ER，Ramin S.Gestationaldiabetes：a field of controversy［J］.Obstet Gynecol Survey，2003，58（8）：759-763.

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［9］粟桂香.妊娠合并糖尿病的診治進展［J］.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2010，2（1）：69-70.

［10］吳 瑾.妊娠期糖代謝異常早期干預與妊娠結(jié)局分析［J］.寧夏醫(yī)學雜志，2006，28（7）：523.