慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)護(hù)理的探討

齊昌珉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率、致殘率和病死率高。隨著人類疾病譜的變遷以及醫(yī)學(xué)模式向生理－心理－社會(huì)模式的轉(zhuǎn)變，COPD患者肺康復(fù)治療、護(hù)理的目標(biāo)也隨之改變，不再僅僅是延長(zhǎng)患者的壽命，而是以減少癥狀、提高生活質(zhì)量、改善活動(dòng)耐量、減少再住院率及縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用為主要目標(biāo)。

肺康復(fù)護(hù)理可以改善COPD患者的呼吸困難癥狀，提高其運(yùn)動(dòng)耐力及健康相關(guān)生活質(zhì)量，減少疾病急性發(fā)作的次數(shù)。2011年版GOLD指南中指出:穩(wěn)定期COPD患者均能從肺康復(fù)中獲益，有效的肺康復(fù)最短周期為6周，肺康復(fù)持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，患者獲益越大。如果患者能夠長(zhǎng)期在家中堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉，將有助于患者保持更好的健康狀況[1]。因此開展適合患者肺康復(fù)治療是當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。本文旨在探討一種適合于我國(guó)國(guó)情的對(duì)COPD患者肺康復(fù)積極有效的康復(fù)方法，以使更多COPD患者能夠參與肺康復(fù)計(jì)劃而獲益。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將96例確診COPD并同意參加本研究簽署知情同意書的患者納入本項(xiàng)研究，所有患者均處于疾病穩(wěn)定期。將患者分為康復(fù)組50人和對(duì)照組46人。6個(gè)月后，共有88名患者完成隨訪，康復(fù)組48名，對(duì)照組40名，失訪率為8.3%。2組年齡、性別、FEV1預(yù)計(jì)值及FEV1／FVC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

2組患者住院期間均按COPD護(hù)理常規(guī)給予指導(dǎo)，告知患者戒煙和避免誘因，接受規(guī)范藥物治療，出院1周～1月內(nèi)電話隨訪。觀察組在此基礎(chǔ)上給予肺康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練指導(dǎo)。肺康復(fù)護(hù)理共持續(xù)6個(gè)月時(shí)間。肺康復(fù)具體內(nèi)容如下。①上肢鍛煉。兩上肢繞圈，30圈／min，1次／d，鍛煉從每次5min開始，逐漸增加至每次20min，若有氣短或肌肉疲勞，則停止增加負(fù)荷。②下肢鍛煉。從每日步行10min開始，每周增加5min，直至每天行走20min，如有氣短或肌肉疲勞，則停止增加負(fù)荷[2]。下肢鍛煉是肺康復(fù)的核心內(nèi)容，通過(guò)下肢鍛煉可以改善骨骼肌細(xì)胞的生化代謝，減少運(yùn)動(dòng)時(shí)乳酸酸中毒，使骨骼肌不易疲勞。乳酸酸中毒減輕還可以減少通氣需求，降低呼吸頻率，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使肺部動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣得到改善，運(yùn)動(dòng)受限也隨之改善。③呼吸訓(xùn)練。在呼吸科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行骨骼肌放松練習(xí)、生理性腹式呼吸和縮唇呼吸。呼吸肌鍛煉:囑患者取舒適體位(坐、臥位均可)，放松全身肌肉，將一只手放于腹部，另一只手放于胸部，閉嘴緩慢地用鼻深吸氣，吸氣時(shí)腹壁向外鼓出，使放于腹部的手因吸氣而抬起，然后將嘴唇縮起似吹口哨狀，口慢慢呼氣，呼氣時(shí)腹壁向內(nèi)收縮，使放于腹部的手因呼氣而凹下，放于胸部的手不動(dòng)，開始時(shí)以2次為宜以免出現(xiàn)不適，以后逐漸增加次數(shù)至每天3～4次，每次3～10min。④營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。向患者講解COPD的病因、治療方法、如何避免誘發(fā)因素、戒煙和合理營(yíng)養(yǎng)支持的重要性。COPD患者的食欲低下，在進(jìn)行肌肉康復(fù)治療時(shí)，能量消耗增加，不利于健康，給予高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的飲食，減少患者體重下降和蛋白質(zhì)的分解，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和負(fù)氮平衡，減輕呼吸肌的疲勞。能量及各種營(yíng)養(yǎng)素比例如下:標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)＝身高(cm)－105，每日所需的總熱量(J)＝40×標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)×4.18，營(yíng)養(yǎng)素比例為蛋白質(zhì)∶脂肪∶糖＝1∶1∶3(20%∶20%∶60%)[3]。過(guò)高的碳水化合物飲食可促使體內(nèi)二氧化碳生成過(guò)多，從而加重呼吸衰竭。⑤心理護(hù)理。COPD患者由于病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、病情每況愈下，給患者帶來(lái)較重的精神負(fù)擔(dān)，甚至對(duì)治療失去信心。關(guān)心、體貼患者，采取通俗易懂的語(yǔ)言多與患者溝通，注意禮貌，了解他們的心理變化，對(duì)患者主訴的不適及時(shí)處理，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，放松心情，控制呼吸，保持樂觀態(tài)度。鼓勵(lì)患者樹立對(duì)疾病治療的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬也給予患者積極的誘導(dǎo)、關(guān)心和鼓勵(lì)。良好的心理護(hù)理會(huì)減輕和消除患者的焦慮、壓抑和精神負(fù)擔(dān)，大部分患者能夠以良好的心態(tài)積極配合治療，延緩疾病的發(fā)展。⑥氧療。氧分壓低于60mmHg(1kPa＝7.5mmHg)的患者堅(jiān)持每天氧療，每天吸氧時(shí)間15h以上，氧流量1～2L／min。根據(jù)情況在家或醫(yī)院均可。長(zhǎng)期家庭氧療可糾正腦皮質(zhì)慢性缺血、缺氧，顯著改善老年COPD患者的認(rèn)知功能[4]。⑦保持呼吸道通暢。進(jìn)行有效的體位引流，行胸、背部叩擊，練習(xí)有效的咳嗽，清除氣道分泌物和痰液。⑧體育鍛煉。根據(jù)情況選擇步行、慢跑、登梯、踏車、做家務(wù)、打太極拳、做氣功和廣播體操等，4～5次／d，強(qiáng)度由低到較高逐漸增加至可以耐受的程度，時(shí)間由每次5～10min逐漸延長(zhǎng)至每次20～30min[5]。

1.3 資料收集及分析

在康復(fù)訓(xùn)練前和康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后收集患者的肺功能、6min步行距離(6MWD)及呼吸資料。呼吸測(cè)定采用圣·喬治醫(yī)院呼吸問(wèn)卷(SGRQ)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者肺功能比較

6個(gè)月后康復(fù)組和對(duì)照組患者的肺功能指標(biāo):FEV1預(yù)計(jì)值及FEV1／FVC與康復(fù)訓(xùn)練前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 患者SGRQ評(píng)分及6MWD比較

康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后，康復(fù)組患者的SGRQ總分、癥狀評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分和影響評(píng)分均降低(P＜0.05)。SGRQ評(píng)分各項(xiàng)目分值降低幅度分別為－9.7(95%置信區(qū)間為－3.3～－16.2)、－8.4(95%置信區(qū)間為－1.6～－15.2)、－9.9(95%置信區(qū)間為－1.9～－17.9)、－8.6(95%置信區(qū)間為－3.6～－13.6)?？祻?fù)組患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月肺康復(fù)訓(xùn)練6MWD提高了50.1m。對(duì)照組患者6個(gè)月后各項(xiàng)目與康復(fù)前比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 康復(fù)訓(xùn)練前、后患者肺功能變化

表2 康復(fù)訓(xùn)練前、后患者SGRQ評(píng)分及6MWD的變化

3 討論

COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力下降的原因是多方面的:氣道阻塞導(dǎo)致肺功能下降、運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生肺部過(guò)度充氣、骨骼肌功能障礙以及活動(dòng)后呼吸困難使患者不敢活動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)能力受限是COPD患者的常見臨床表現(xiàn)。由于運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行性下降，常常使嚴(yán)重的COPD患者無(wú)法活動(dòng)，日常生活難以自理，同時(shí)參與社會(huì)生活的能力下降。還有相當(dāng)一部分患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀、無(wú)助等消極情緒。上述因素導(dǎo)致COPD患者的生活質(zhì)量明顯下降。而6min步行距離是評(píng)價(jià)COPD運(yùn)動(dòng)耐力的常用指標(biāo)，其測(cè)定方法簡(jiǎn)單易行，貼近患者日常生活狀態(tài)，可以有效反映患者的運(yùn)動(dòng)耐力[6]?？祻?fù)組患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月肺康復(fù)訓(xùn)練，6MWD提高了50.1m，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

COPD患者由于其病理改變導(dǎo)致膈肌下降，收縮力降低，同時(shí)氣道阻力增加以及肺與胸廓的順應(yīng)性下降，因此患者呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)以胸式為主，呼吸表淺而短促，這種呼吸既不能保證有效的通氣量，又會(huì)引起呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭。COPD患者常常因肺功能損害及疾病對(duì)全身的影響，出現(xiàn)進(jìn)行性勞力性呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐量減退，而當(dāng)前缺乏高效藥物減緩肺功能進(jìn)行性下降[7]。

持續(xù)的呼吸操鍛煉可以增強(qiáng)COPD患者的體力和活動(dòng)能力，能明顯延長(zhǎng)COPD患者6min步行距離。COPD患者接受呼吸康復(fù)操鍛煉后6min步行距離明顯延長(zhǎng)，自主活動(dòng)能力得到改善，患者的生活質(zhì)量亦有提高。增加適度的呼吸操鍛煉可以有效的刺激呼吸肌運(yùn)動(dòng)，使呼吸肌勞逸結(jié)合，增加呼吸肌肌力，改善患者的呼吸功能和生活質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)耐力[7]，降低其就醫(yī)率，延緩疾病的進(jìn)展，減少感染的發(fā)生。同時(shí)增強(qiáng)了患者的體質(zhì)，提高了抗病能力。值得注意的是在呼吸操鍛煉前，如患者有氣道痙攣，鍛煉前應(yīng)吸入支氣管擴(kuò)張劑，如氣道分泌物多，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽或(和)體位引流。

盡管許多患者的病變已處于不可逆階段，而且目前的各種防治措施的效果尚不滿意，但是積極開展COPD患者綜合康復(fù)治療，仍是提高患者生活質(zhì)量的有效途徑。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，有些國(guó)家已分別提出改善COPD患者生活質(zhì)量的一些措施，并在實(shí)踐中不斷驗(yàn)證和補(bǔ)充。

合理的肺康復(fù)護(hù)理不但對(duì)提高康復(fù)訓(xùn)練效果、改善疲倦感覺和情緒狀態(tài)、減輕COPD患者的恐懼和焦慮心理起到積極作用，而且肺康復(fù)訓(xùn)練還可以改善COPD患者的呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。肺康復(fù)作為COPD治療及護(hù)理的重要措施，已經(jīng)得到世界各國(guó)專家的廣泛認(rèn)同。但這種有效的治療及護(hù)理方法目前卻只有很少一部分患者有機(jī)會(huì)接受。從已發(fā)表的數(shù)量不多的肺康復(fù)文獻(xiàn)來(lái)看，我國(guó)COPD患者對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)識(shí)和參與情況并不理想。所以對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行肺康復(fù)護(hù)理，使更多COPD患者能夠參與肺康復(fù)計(jì)劃而獲益是非常重要和值得臨床推廣的。

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