法舒地爾聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后血管性癡呆

梁天佳 龍耀斌 伍 明 黃林鵬 藍(lán)佼暉 (廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

目前，血管性癡呆尚無特效治療，臨床上多采用改善腦循環(huán)、促智藥物及預(yù)防腦血管病復(fù)發(fā)藥物，使其認(rèn)知障礙盡可能保持穩(wěn)定，針對性地康復(fù)訓(xùn)練對血管性癡呆的恢復(fù)具有一定的促進(jìn)作用。鹽酸法舒地爾屬于新型的Rho激酶抑制劑，能夠舒張血管平滑肌，改善缺血區(qū)血流量，有助于改善炎癥反應(yīng)，對血管性癡呆患者智能及日常生活能力有改善作用。本研究觀察鹽酸法舒地爾聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死合并血管性癡呆的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年8月至2011年10月腦梗死合并血管性癡呆患者80例，符合中國腦血管病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕、美國精神病學(xué)會制定的第四版《精神障礙診斷與統(tǒng)計學(xué)分類手冊》以及2002年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病分會制定的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。以上患者腦血管疾病均經(jīng)腦CT或者M(jìn)RI檢查證實(shí)，采用簡明精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評分10～26分，Hachinski缺血量表評分≥7分。排除意識障礙、心肌梗死或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病患者，將上述患者隨機(jī)分為治療組和對照組。其中治療組40例，男28例，女12例;年齡63～74歲，平均(67.1±6.2)歲;病程14～58 d，平均(32.3±17.2)d;左側(cè)偏癱22例，右側(cè)18例;文化程度：小學(xué)及以下6例，中學(xué)及中專23例，大專及以上11例。對照組40例，男30例，女10例;年齡65～72歲，平均(68.3±5.8)歲;病程16～54 d，平均(33.5±15.4)d;左側(cè)偏癱21例，右側(cè)19例;文化程度：小學(xué)及以下5例，中學(xué)及中專22例，大專及以上13例。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和方法：(1)記憶和思維訓(xùn)練：給以記憶鍛煉，增加信息刺激量，經(jīng)常鼓勵患者回憶過去的生活經(jīng)歷，幫助其認(rèn)識目前生活中的真實(shí)人物和事件。反復(fù)訓(xùn)練患者居住地的環(huán)境、物品的放置，每日活動安排由簡單到復(fù)雜，和患者聊家常、講故事，組織患者看電視、玩撲克、下跳棋，配給患者一些數(shù)字卡，訓(xùn)練患者從小到大排列等，以鍛煉患者的記憶和思維能力;(2)運(yùn)動療法及日常生活自理能力訓(xùn)練：反復(fù)進(jìn)行患側(cè)運(yùn)動療法、作業(yè)訓(xùn)練，訓(xùn)練患者穿衣、行走、洗漱、進(jìn)食、上廁所等，將練習(xí)融入日常生活中，以增強(qiáng)患者的生活自理能力?？祻?fù)訓(xùn)練每天1次，每次2 h，每周共5次，共4 w。

1.2.2 藥物治療 根據(jù)兩組患者病情給予適當(dāng)控制血壓、血糖，調(diào)整血脂等對癥治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予胞二磷膽堿500 mg加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1次/d，連用28 d;治療組患者給予鹽酸法舒地爾30 mg(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1次/d，連用28 d。兩組患者均不用其他擴(kuò)血管藥、腦血管活化劑等藥物。

1.3 治療指標(biāo) 兩組患者均在治療前后采用簡明精神狀態(tài)檢查表(MMSE)〔3〕、長谷川癡呆量表(HDS)〔3〕進(jìn)行認(rèn)知功能評定，運(yùn)動功能采用 Fugl-Meyer(FMA)〔3〕、改良 Barthel指數(shù)法(MBI)評分〔3〕評定兩組患者治療前后認(rèn)知功能、運(yùn)動功能及日常生活活動能力。兩組均于治療前和治療28 d后各評定1次，均由同一康復(fù)醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以s表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療前兩組患者M(jìn)MSE、HDS、FMA、MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后，對照組 MMSE、HDS、FMA、MBI評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組MMSE、HDS、FMA、MBI評分與治療前比較差異均具有顯著性(P ＜0.01)，治療組 MMSE、HDS、FMA、MBI評分與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。兩組治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能檢查均無明顯變化。用藥期間，在輸液過程中，治療組出現(xiàn)輕微頭痛、頭暈6例、面色潮紅3例，對照組出現(xiàn)輕微頭暈2例，兩組均不影響治療，無需特殊處理，輸液結(jié)束后癥狀均自行消失。

表1 兩組患者治療前后MMSE、HDS、FMA、MBI評分情況比較(s，分，n=40)

表1 兩組患者治療前后MMSE、HDS、FMA、MBI評分情況比較(s，分，n=40)

與治療前比較：1)P＜0.01;與對照組比較：2)P＜0.05

組別MMSE HDS FMA MBI治療組治療前 19.12±2.78 14.12±3.15 19.67±10.03 17.68±2.62治療后 25.13±2.961)2)24.08±3.231)2)36.81±10.451)2)38.35±10.431)2)對照組治療前 19.67±2.65 13.82±3.26 18.65±9.14 17.87±3.16治療后 21.35±2.811) 19.18±3.191) 28.57±11.361) 25.58±9.091)

3 討論

血管性癡呆是腦血管疾病引起腦功能障礙而產(chǎn)生的智能障礙及認(rèn)知障礙等臨床綜合征，其主要表現(xiàn)為腦血管病后患者出現(xiàn)記憶力、定向力、計算力、理解力等智能減退，可伴有語言能力下降、情感及性格改變等，影響患者的生活和社會活動，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量。研究表明，與血管性癡呆相關(guān)的腦血管疾病多是小血管病變而引起，病變部位多在皮質(zhì)及皮質(zhì)下，而皮質(zhì)下病變范圍超過80 cm3可引起血管性癡呆，臨床上多見于多發(fā)性梗死性癡呆〔4〕。與正常人相比，血管性癡呆患者腦皮質(zhì)血流灌注低下、腦細(xì)胞氧代謝低下，以額葉最顯著。研究認(rèn)為，神經(jīng)元間突觸作用改變與認(rèn)知損害的關(guān)系非常密切，突觸損傷發(fā)生在血管性癡呆的早期〔5〕。目前，血管性癡呆尚無特效療法，臨床上多進(jìn)行改善腦微循環(huán)、預(yù)防腦血管病發(fā)生的藥物等來減輕患者臨床癥狀和體征，盡量不使患者認(rèn)知功能障礙繼續(xù)發(fā)展，保持在穩(wěn)定狀態(tài)〔6〕。

研究表明，康復(fù)訓(xùn)練可提高血管性癡呆大鼠空間學(xué)習(xí)記憶能力，其分子機(jī)制可能與NMDAR1的表達(dá)增加有關(guān)〔7〕。運(yùn)動療法可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變處腦的血流量增加，局部葡萄糖含量增加，大腦功能代謝改善，從而防止軀體并發(fā)癥、智能以及個性方面的進(jìn)一步衰退〔8〕。通過康復(fù)訓(xùn)練，可使癡呆患者的精神生活及社會生活的功能障礙減小到最低程度。其中運(yùn)動療法是針對患者運(yùn)動功能障礙，設(shè)計科學(xué)合理的運(yùn)動訓(xùn)練方案，作業(yè)療法上選擇一些患者感興趣、能幫助其恢復(fù)智能的作業(yè)，讓患者按指定要求進(jìn)行訓(xùn)練，使患者集中精力，培養(yǎng)耐心，增強(qiáng)注意力和記憶力，增加腦力活動，使患者的智能得到增強(qiáng)，增加患者與周圍人及環(huán)境之間的交往和溝通，提高患者的動腦、動手能力和理解、信息傳遞及語言表達(dá)能力，增強(qiáng)主動參與的愿望和能力，重建對生活的信心，減輕抑郁情緒，減少臥床時間，改善其生活適應(yīng)能力，使其功能障礙減到最低程度。本研究表明康復(fù)訓(xùn)練對于腦梗死合并血管性癡呆患者的認(rèn)知障礙及運(yùn)動功能障礙的恢復(fù)均有促進(jìn)作用。因此，以改善患者記憶思維、提高患者日常生活能力為目的的康復(fù)訓(xùn)練對于改善血管性癡呆患者認(rèn)知功能，改善其行為控制能力，延緩病情發(fā)展，有效提高患者的生活質(zhì)量和日常生活能力具有重要意義。

鹽酸法舒地爾具有異喹啉結(jié)構(gòu)，屬于新型的Rho激酶抑制劑，能夠通過抑制炎性細(xì)胞浸潤和遷移來抑制炎癥反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)所引起的損傷;可以抑制細(xì)胞凋亡，減輕凋亡所引起的組織損傷，具有一定的擴(kuò)張血管作用，能夠增加缺血區(qū)的腦灌注量，增加煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)的形成，抵抗氧自由基，同時抑制細(xì)胞骨架蛋白的降解，具有抗細(xì)胞凋亡作用〔9〕。Shema等〔10〕發(fā)現(xiàn) Rho 激酶抑制劑能有效降低 IFN-γ、IL-1β和TNF-α等炎性因子的分泌，抑制炎性細(xì)胞的黏附和浸潤，通過抗炎作用保護(hù)神經(jīng)元。Rho激酶抑制劑還能逆轉(zhuǎn)封閉蛋白/claudin-5的磷酸化而保持血腦屏障的完整性，保護(hù)神經(jīng)元免受侵害〔11〕。Rho激酶抑制劑改善認(rèn)知障礙的可能機(jī)制首先與其經(jīng)典的擴(kuò)張血管、改善腦供血、抗炎作用、抗氧自由基、神經(jīng)元保護(hù)作用有關(guān)。血管性癡呆患者的認(rèn)知障礙、情緒得到改善后，康復(fù)訓(xùn)練的主動性、積極性增加，康復(fù)欲望增強(qiáng)，康復(fù)訓(xùn)練的效果也明顯提高?？傊?，本研究顯示，鹽酸法舒地爾聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠改善血管性癡呆患者的腦微循環(huán)，提高微循環(huán)灌注量，保護(hù)神經(jīng)元，改善神經(jīng)功能缺損，提高患者認(rèn)知、記憶、運(yùn)動功能和日常生活活動能力，促進(jìn)患者康復(fù)，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或多中心研究加以推廣運(yùn)用。

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3 周維金，孫啟良.癱瘓康復(fù)評定手冊〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：15-70.

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