單純后路與一期前后路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核

李 娟 董 健 李熙雷 周曉崗 馬易群 李 超

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科 上海 200032)

大部分脊柱結(jié)核主要累及多個(gè)椎體，因此前路病灶清除加前路植骨融合曾經(jīng)是脊柱結(jié)核手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但存在局部穩(wěn)定性差、植骨塊滑移、吸收等情況而影響療效。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，前路和后路內(nèi)固定均被廣泛用于脊柱外科。然而前路手術(shù)暴露困難，視野有限，前路內(nèi)固定穩(wěn)定性及矯形能力不如后路，而且仍有不少術(shù)者對(duì)于在感染病灶內(nèi)放置內(nèi)固定有所顧慮。前后路聯(lián)合手術(shù)能兼顧前路徹底病灶清除和后路穩(wěn)定固定，理論上是一種較理想的術(shù)式并得到學(xué)者的認(rèn)同［1－2］，但前后路手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，一般情況欠佳的患者難以承受，術(shù)中翻身可能造成植骨塊松動(dòng)滑移。正因?yàn)榍昂舐仿?lián)合手術(shù)有如上不足，所以我們將注意力集中到一期后路手術(shù)上。胸腰椎結(jié)核的單純后路手術(shù)因其操作簡(jiǎn)單、大部分術(shù)者對(duì)該術(shù)式更為熟悉而得到越來(lái)越多的關(guān)注，但對(duì)于其能否達(dá)到和前后路手術(shù)相同的治療效果，相關(guān)研究較少。本研究中我們比較了單純后路及一期前后路兩種手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的效果，探討單純后路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的可行性、適應(yīng)證和臨床意義。

資料和方法

一般資料 回顧性分析了我院骨科自2003年5月至2008年10月采用后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合病灶清除植骨融合治療的胸腰椎結(jié)核患者資料共58例，其中單純后路治療30例(組1)，一期前路病灶清除椎體間植骨+后路植骨內(nèi)固定治療28例(組2)。組1年齡21～78歲，隨訪時(shí)間43～108個(gè)月;組2年齡19～76歲，隨訪時(shí)間43～107個(gè)月。平均年齡、受累椎體數(shù)差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，表1)，術(shù)前進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、ASIA神經(jīng)功能分級(jí)。術(shù)前后凸Cobb角單純后路組為9°～30°，前后路組為10°～27°。

治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)拍攝胸片及3次痰抗酸染色涂片以排除活動(dòng)性肺結(jié)核。改善一般情況。術(shù)前檢查血沉及C反應(yīng)蛋白，常規(guī)三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核治療1～2周(利福平、異煙肼、乙胺丁醇，四聯(lián)者加用吡嗪酰胺)，待血沉下降后即可手術(shù)。單純后路組有腰大肌膿腫者，術(shù)前彩超定位膿腫位置、深度，標(biāo)注膿腫流注的液性暗區(qū)，便于術(shù)中尋找。

表1 患者一般資料Tab 1 Patients materials (n)

單純后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù) 以病椎為中心作后正中切口，在病椎上下各1～2個(gè)節(jié)段置入椎弓根螺釘，一側(cè)放置鈦棒連接以防病灶清除后脊柱塌陷。椎板間開(kāi)窗或半椎板切除，清除椎管內(nèi)病灶。在病椎的兩側(cè)骨膜下分離至椎體側(cè)前方清除椎體及椎旁膿腫。在向椎板外側(cè)剝離時(shí)需切斷病椎單側(cè)或雙側(cè)橫突，若為胸椎，則切除病椎單側(cè)或雙側(cè)肋骨后段，結(jié)扎肋間血管。腰大肌膿腫位于椎體側(cè)前方，縱行切開(kāi)膿腫壁前需用穿刺針穿刺，明確膿液吸盡后用不同型號(hào)彎頭刮匙進(jìn)入膿腫腔內(nèi)搔刮。病灶清除后大量無(wú)菌水徹底沖洗術(shù)區(qū)，撐開(kāi)椎間隙行椎體間支撐植骨，完成內(nèi)固定安裝，行椎板“魚(yú)鱗狀”植骨。上述步驟完成后明膠海綿包裹5 g鏈霉素置入病灶內(nèi)。為保持病灶內(nèi)藥物持續(xù)高濃度，腰椎僅在預(yù)計(jì)術(shù)后滲出較多的情況下才放置引流。胸椎病灶清除后為防止?jié)B血滲液壓迫脊髓，放置引流管。在開(kāi)始關(guān)閉皮下前，再次徹底沖洗切口。

一期前路病灶清除椎體間植骨+后路植骨內(nèi)固定術(shù) 以病椎為中心作后正中切口，在病椎上下各1～2個(gè)節(jié)段置入椎弓根螺釘，在需融合的節(jié)段行椎板“魚(yú)鱗狀”植骨。術(shù)中翻身后采用側(cè)臥或平臥位。其中1例T8－T9結(jié)核患者采用右側(cè)經(jīng)胸入路清除病灶，其他均采用腹膜外入路。直視下清除腰大肌膿腫、椎旁膿腫、干酪樣物質(zhì)、死骨、肉芽組織及壞死椎間盤(pán)，椎管內(nèi)徹底減壓，鑿出植骨床，大量無(wú)菌水沖洗術(shù)區(qū)，適當(dāng)撐開(kāi)，行椎體間支撐植骨。病灶內(nèi)放置鏈霉素1～2 g。前后路切口各置引流管，經(jīng)胸入路放置胸腔閉式引流。在開(kāi)始關(guān)閉皮下前，再次徹底沖洗切口。

術(shù)后處理 引流管放置24～72 h。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)療程三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核治療(方案同術(shù)前)。臥床1周左右，無(wú)特殊情況可戴支架下床活動(dòng)。如患者因各種原因未定制支架，應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間2～3個(gè)月。

比較及隨訪指標(biāo) 比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、引流時(shí)間、引流量及并發(fā)癥等。臨床癥狀改善評(píng)估使用VAS評(píng)分、神經(jīng)功能ASIA分級(jí)。隨訪血沉、C-反應(yīng)蛋白。用藥期間需隨訪血常規(guī)、肝腎功能。定期復(fù)查X線、CT和MRI，觀察到植骨融合后影像學(xué)檢查可延長(zhǎng)至半年至1年1次(圖1，2)。

圖1 前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰椎結(jié)核Fig 1 One-stage combined anterior-posterior surgery for the treatment of lumbar tuberculosis

圖2 單純后路手術(shù)治療腰椎結(jié)核Fig 2 Posterior surgery alone for the treatment of lumbar tuberculosis

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11．5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示。兩組數(shù)據(jù)間比較采用兩組獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)，定義檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

全部病例均獲得隨訪。單純后路組1例L45結(jié)核術(shù)后3年出現(xiàn)肋骨結(jié)核及竇道，MRI檢查未見(jiàn)脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)，行肋骨部分切除及竇道切除，隨訪至今1年無(wú)復(fù)發(fā)。1例T12-L1結(jié)核合并雙側(cè)腰大肌膿腫患者術(shù)后4年發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)及肺結(jié)核，MRI復(fù)查無(wú)脊柱及腰大肌結(jié)核復(fù)發(fā)，考慮結(jié)核菌耐藥，行膝關(guān)節(jié)病灶清除，至今1年半未見(jiàn)復(fù)發(fā)。以上2例患者均在結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下改用標(biāo)準(zhǔn)療程五聯(lián)抗結(jié)核方案(3種一線用藥+1種二線用藥+1種喹諾酮類(lèi))。

圍手術(shù)期指標(biāo) 所有患者切口均一期愈合。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括:單純后路組有一L45結(jié)核伴右側(cè)腰大肌膿腫患者術(shù)中L5右側(cè)神經(jīng)根部分損傷，術(shù)后出現(xiàn)輕中度腰臀部酸痛及大腿外側(cè)麻木，隨訪至第2年癥狀基本消失;前后路組經(jīng)胸入路患者1例，術(shù)后出現(xiàn)肺不張及胸腔積液，經(jīng)引流、抗感染、無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療后好轉(zhuǎn)。兩組病例其他圍手術(shù)期指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of the perioperative indicators

臨床癥狀 兩組患者術(shù)后腰腿痛(VAS評(píng)分，表3)及神經(jīng)功能(ASIA分級(jí)，表4)均有明顯好轉(zhuǎn)。

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo) 血沉在術(shù)后3周至3個(gè)月恢復(fù)正常。單純后路組后凸Cobb角術(shù)前為9°～30°，術(shù)后 0°～12°，隨訪角度丟失 1°～2°，前后路組后凸 Cobb 角術(shù)前為 10°～27°，術(shù)后 2°～10°，隨訪角度丟失1°～3°。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，術(shù)后6月至1年隨訪時(shí)植骨均見(jiàn)融合。

表3 VAS評(píng)分變化Tab 3 Visual Analogue Scale

表4 ASIA分級(jí)變化Tab 4 ASIA grade

討 論

術(shù)式選擇 前后路聯(lián)合手術(shù)是一種比較成熟的術(shù)式，其療效得到很多學(xué)者的認(rèn)同［1－2］。Talu等［1］認(rèn)為，在前路病灶清除植骨的基礎(chǔ)上，加行后路內(nèi)固定及融合能有效糾正脊柱后凸畸形，植骨融合失敗率更低。但是同時(shí)前后路手術(shù)創(chuàng)傷較大，運(yùn)用受到限制。也有術(shù)者采用分期前后路手術(shù)的方式以期分散手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷，但最近的研究表明這樣并不能降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。前后路手術(shù)的順序目前也有爭(zhēng)議，先前路再后路具有容易撐開(kāi)椎體的優(yōu)點(diǎn)，但存在后路矯形過(guò)程中植骨塊松動(dòng)、脫落壓迫脊髓、神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn);先通過(guò)后路固定矯形，再行前方病灶清除加植骨，在前路用手術(shù)器械適度撐開(kāi)，能增加植骨塊和植骨床之間的壓力和摩擦力，利于融合，因此我們前后路手術(shù)組的病例均選擇先后再前的順序。胸椎由于有胸廓和肋骨保護(hù)，具有一定穩(wěn)定性，也可以先做前路。

較大的腰大肌膿腫局部穿刺及注藥效果有限，復(fù)發(fā)率高，最好進(jìn)行手術(shù)清除及引流。前路手術(shù)清除雙側(cè)腰大肌膿腫往往需行倒“八”字切口，或采用單側(cè)切口貫穿病椎椎體清除對(duì)側(cè)膿液，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。大部分術(shù)者更為熟悉后路手術(shù)。實(shí)踐證明［4］，后路手術(shù)仍可進(jìn)行椎體前方的操作。其操作范圍可至椎體前方膿腫及側(cè)方腰大肌膿腫，如膿腫在椎體前交匯，可以從兩側(cè)分離，只要將膿腫貫通，充分沖洗，引流通暢，即能控制感染。本研究中均為短節(jié)段胸腰椎結(jié)核病例，術(shù)后癥狀及神經(jīng)功能均得到明顯恢復(fù)，后凸畸形的矯正及丟失無(wú)明顯差異，療效較為滿(mǎn)意，但如前、中柱缺損過(guò)大而需超過(guò)三節(jié)段的長(zhǎng)節(jié)段結(jié)構(gòu)植骨時(shí)，前路植骨融合才能更好地恢復(fù)前、中柱的支撐力，重建脊柱穩(wěn)定性。

前路經(jīng)胸病灶清除術(shù)需單肺通氣及術(shù)側(cè)肺葉萎陷，對(duì)肺功能要求高，術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥多見(jiàn)，而單純后路手術(shù)則不會(huì)嚴(yán)重干擾胸腔內(nèi)臟器。本研究中單純后路組各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)均少于一期前后路組，提示單純后路手術(shù)創(chuàng)傷較小。因此對(duì)于肺功能異常及一般情況較差患者，單純后路手術(shù)可能更適合。以往認(rèn)為單純后路手術(shù)主要適用于畸形輕微、骨質(zhì)破壞少、病變及壓迫主要位于椎體后方的胸腰椎結(jié)核患者［5－6］。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)［7］，單純后路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的指征為(1)病灶主要位于椎體后緣、椎弓根或椎間隙、合并后凸畸形并產(chǎn)生椎管內(nèi)壓迫;(2)因椎體破壞造成脊柱失穩(wěn)產(chǎn)生嚴(yán)重下腰痛;(3)合并雙側(cè)腰大肌膿腫;(4)一般情況欠佳、肺功能減退、無(wú)法耐受前路或前后路手術(shù)的患者。

病灶清除范圍 胸腰結(jié)核病灶清除的范圍目前仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者［8－9］認(rèn)為硬化骨是抗結(jié)核藥物在椎體病灶內(nèi)滲透的主要屏障，是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，病灶清除應(yīng)切除硬化骨至正常骨質(zhì)。一些學(xué)者［10－11］則認(rèn)為脊柱結(jié)核是特異性的炎癥，不需要像腫瘤一樣給予徹底清除，經(jīng)過(guò)膿腫引流和局部化療，壞死干酪樣物質(zhì)可以鈣化，肉芽組織可以機(jī)化和纖維化，在沒(méi)有產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀及嚴(yán)重后凸畸形時(shí)，開(kāi)放手術(shù)甚至是不必要的。Jain［12］認(rèn)為，后路病灶清除可去除大部分細(xì)菌、破壞菌巢，殘存的休眠期結(jié)核菌可進(jìn)入增殖期，利于抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用，促進(jìn)病變骨組織重建。實(shí)際上對(duì)于如跳躍性病灶、多椎體破壞嚴(yán)重等類(lèi)型的復(fù)雜病變，由于病變廣泛、重要器官阻擋、視野限制等原因，很難做到病灶徹底清除。我們認(rèn)為硬化灶只需清除至能滿(mǎn)足椎體間植骨即可，對(duì)主要病灶周?chē)淖刁w應(yīng)用小刮匙反復(fù)搔刮、沖洗，直至椎體出現(xiàn)點(diǎn)狀出血、無(wú)明顯病灶刮出，再進(jìn)行徹底沖洗，這也是避免復(fù)發(fā)的重要措施。

局部抗結(jié)核藥的使用 局部使用抗結(jié)核藥對(duì)脊柱結(jié)核的治療作用越來(lái)越受到重視。如何保持病灶內(nèi)藥物的持續(xù)高濃度是需要解決的問(wèn)題。近年來(lái)不少學(xué)者進(jìn)行了載抗結(jié)核藥的緩釋載體的研究［13－14］，希望病灶內(nèi)有持續(xù)的藥物釋放，提高病灶內(nèi)藥物濃度，但尚未廣泛應(yīng)用于臨床。我們?cè)诮诘牟糠植±袊L試使用已上市的人工骨(Wright公司，Osteoset顆粒型)混合鏈霉素及異煙肼進(jìn)行植骨，以期達(dá)到緩釋效果，療效尚待進(jìn)一步觀察。本研究中單純后路組均使用明膠海綿包裹5g鏈霉素置于病灶內(nèi)，隨著明膠的不斷水解，鏈霉素呈現(xiàn)緩慢釋放過(guò)程，有利于保持病灶內(nèi)藥物的持續(xù)高濃度，增強(qiáng)殺菌效果，有利于切口愈合。目前尚未發(fā)現(xiàn)局部高濃度鏈霉素產(chǎn)生神經(jīng)毒性和耳毒性。

耐藥結(jié)核的思考 隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)后正規(guī)一線藥物抗結(jié)核治療，仍有一部分患者在術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)其他部位結(jié)核，推測(cè)術(shù)前即為結(jié)核耐藥。但限于客觀條件，目前我院還不能進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)。雖然所有患者均進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)及菌株分離耗時(shí)長(zhǎng)、陽(yáng)性率低，不利于指導(dǎo)臨床治療，這兩例患者即是結(jié)核菌培養(yǎng)陰性病例。目前部分醫(yī)院已經(jīng)在臨床使用結(jié)核桿菌快速培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行初步菌種鑒定和部分藥物藥敏試驗(yàn)［15］。分子生物學(xué)方法則可快速進(jìn)行菌種鑒定和耐藥基因檢測(cè)，但大部分尚處實(shí)驗(yàn)室研究階段。2例患者術(shù)后經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)療程治療，脊柱結(jié)核并未復(fù)發(fā)，因此在耐藥不明的情況下，我們推薦進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)療程抗結(jié)核治療。從另一角度考慮，這2例患者脊柱結(jié)核單純后路術(shù)后并無(wú)復(fù)發(fā)，推測(cè)單純后路手術(shù)可能也適用于耐藥結(jié)核患者，但需要更多病例和更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

單純后路手術(shù)創(chuàng)傷小，病灶清除、神經(jīng)減壓、脊柱矯形及融合效果確切，臨床療效滿(mǎn)意，適用于一般情況欠佳、有肺功能障礙及雙側(cè)腰大肌膿腫患者，但仍需大樣本的隨訪評(píng)價(jià)以及更遠(yuǎn)期療效的觀察。

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