芬太尼與硬膜外麻醉預(yù)防腹腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察

王宜宏 徐偉 丁凱

腹腔鏡技術(shù)被越來越多地應(yīng)用用腹部手術(shù)，由于其在可視下進(jìn)行操作，因此大大地提高了手術(shù)的成功率。但腹腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)情緒，臨床上往往使用瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，但該藥物在大劑量使用時(shí)會(huì)增加患者在術(shù)后的疼痛，而不得不加大嗎啡的用量，有的患者還會(huì)產(chǎn)生阿片耐受及痛覺過敏[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在手術(shù)結(jié)束前給患者使用芬太尼能減輕其在術(shù)后的躁動(dòng)程度及發(fā)生率，但加大了蘇醒的難度[2]。筆者用芬太尼與硬膜外麻醉預(yù)防腹腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇腹腔鏡可視下?lián)衿谶M(jìn)行手術(shù)的60例患者為研究對(duì)象，患者ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡21～55歲，體重51～68 kg。所有患者隨機(jī)均分為三組：（1）S組：20例，患者年齡22～54歲，平均41.2歲；體重（56.0±12.5）kg；（2）F組：20例，年齡21～53歲，平均42.5歲；體重（55.3±13.1）kg；（3）C組：20例，年齡 21～55歲，平均41.9歲；體重（57.1±11.8）kg。以上所有患者均無明顯心肺肝腎功能異常，無高血壓癥及精神病史，同時(shí)排除了藥物過敏史等。三組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者在術(shù)前不使用藥物。進(jìn)入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、MAP及SpO2。F組先行T9～10椎間隙穿刺置管后予0.25%羅哌卡因5 ml，三組患者依次給予丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼5.0 ng/ml血漿濃度靶控，羅庫溴銨0.6 mg/kg用作誘導(dǎo)，麻醉完畢氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣，PETCO2維持在30～40 mm Hg。手術(shù)過程中用丙泊酚4～6 mg/（kg·h），持續(xù)泵注羅庫溴銨維持肌松，C組以瑞芬5.0～7.0 ng/ml血漿濃度靶控維持，S組以瑞芬4.0 ng/ml血漿靶控+間隔30 min靜注芬太尼0.1 mg維持至術(shù)畢前30 min，F(xiàn)組以瑞芬4.0 ng/ml血漿靶控+0.25%羅哌卡因6～8 ml/h硬膜外推注維持。HR、MAP低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)可用阿托品和（或）麻黃堿來進(jìn)行處理。在手術(shù)結(jié)束前要注意其停用，羅庫溴銨一般是在手術(shù)結(jié)束前的15 min停止輸注，瑞芬和丙泊酚一般是在手術(shù)結(jié)束前的5 min停止輸注。為了拮抗殘余肌松，在手術(shù)結(jié)束時(shí)可以靜脈注射1 mg的新斯的明、0.5 mg阿托品?；颊咴谝庾R(shí)有所恢復(fù)喚之能睜眼，能自主呼吸（頻率在12次/min以上），且PETCO2達(dá)到45 mm Hg的情況下，可以把氣管導(dǎo)管拔除，在麻醉恢復(fù)室觀察，待患者和醫(yī)護(hù)人員合作后可以送返病室。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的HR、MAP變化情況，并在誘導(dǎo)前、拔管前、拔管即刻、拔管后10 min、30 min、術(shù)后1 h 6個(gè)時(shí)間點(diǎn)加以記錄，觀察患者躁動(dòng)發(fā)生率及躁動(dòng)程度、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，還要觀察需要用PACU曲馬多處理的患者例數(shù)及所用劑量，記錄患者呼吸抑制及嗜睡等副反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由專人按照雙盲原則對(duì)患者術(shù)后躁動(dòng)的程度加以評(píng)定，劃分為如下3個(gè)等級(jí)：吸痰等強(qiáng)刺激下發(fā)生躁動(dòng)，停止刺激，患者不再躁動(dòng)為輕度；無刺激發(fā)生躁動(dòng)，但不用制動(dòng)為中度；患者的躁動(dòng)強(qiáng)烈，要用機(jī)械或藥物方法制動(dòng)為重度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者拔管前后，HR和MAP均高于誘導(dǎo)前（P<0.05）。與C組比較，拔管前S、F組MAP、HR更加平穩(wěn)（P<0.05）。S、F組患者術(shù)后均無重度躁動(dòng)發(fā)生，躁動(dòng)發(fā)生率均低于C組（P<0.05）。S組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于F組與C組，同時(shí)拔管時(shí)間延長(zhǎng)（P<0.01）。見表1。

2.2 S、F組曲馬多處理例數(shù)及平均用量明顯少于C組（P<0.01），S組術(shù)后呼吸遺忘明顯多于F、C組（P<0.01）。見表2。

表1 三組患者發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)情況及蘇醒情況比較

表2 三組患者PACU曲馬多處理及術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討論

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，而腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，手術(shù)操作準(zhǔn)確，手術(shù)成功率較高，且患者在術(shù)后疼痛較輕，病情恢復(fù)較快，術(shù)后的并發(fā)癥也較少，因此，該術(shù)式在臨床上越來越多地被應(yīng)用。但該術(shù)式要求在術(shù)中要對(duì)患者迅速進(jìn)行麻醉，還要充分地進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，術(shù)后患者還要盡早地蘇醒，否則容易引起術(shù)后躁動(dòng)，影響治療效果和患者生活質(zhì)量[3]。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后患者出現(xiàn)躁動(dòng)是不可避免的，也是麻醉工作中面臨的難題，處理不好會(huì)引起麻醉恢復(fù)期多種并發(fā)癥[4]，因此在臨床麻醉方面要引起高度地重視。有關(guān)術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的機(jī)理目前還不十分清楚，多種觀點(diǎn)認(rèn)為患者年齡、恢復(fù)期傷口疼痛及術(shù)后肌松殘留等是引起術(shù)后躁動(dòng)的主要因素，而疼痛是造成術(shù)后躁動(dòng)的主要因素。

瑞芬太尼是一種新合成的u受體激動(dòng)藥，具有起效快、達(dá)峰迅速、持續(xù)時(shí)間短、化學(xué)結(jié)構(gòu)可被組織和血液中的酶水解代謝等特點(diǎn)，又有血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、蘇醒快、效果好等優(yōu)勢(shì)[5]，但它和芬太尼在腦氧代謝、降低顱內(nèi)壓和降低腦血流量保護(hù)腦組織方面并沒有太大差異。且研究還發(fā)現(xiàn)，使用復(fù)合瑞芬太尼引起蘇醒期躁動(dòng)，是因?yàn)槿鸱姨徭?zhèn)痛作用時(shí)間短，還和其引起的疼痛和痛覺過敏有關(guān)[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)結(jié)束前使用芬太尼能夠減輕因使用復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉而引起的術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)。筆者認(rèn)為，術(shù)中間斷給予芬太尼可以明顯降低術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)的幾率，且減少PACU曲馬多的用量，但是術(shù)后呼吸遺忘、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率較對(duì)照組高。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果較好，對(duì)切口疼痛有較好的抑制作用，能降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，本研究中F組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間與S組比較明顯縮短，呼吸遺忘和嗜睡在術(shù)后的發(fā)生率也有所降低，并有效減輕術(shù)后疼痛，減少PACU曲馬多的用量，但其作為有創(chuàng)性操作，增加了麻醉成本與風(fēng)險(xiǎn)，可適用于術(shù)時(shí)較長(zhǎng)或創(chuàng)傷較大的手術(shù)。

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