綜合康復(fù)療法治療小兒臂叢神經(jīng)損傷的臨床研究

張雪艷 尹昊

小兒臂叢神經(jīng)損傷多因分娩過程中，臂叢遭致牽拉損傷，引起受累上肢全部或部分肌肉癱瘓，故又稱為產(chǎn)癱或分娩性臂叢麻痹[1]。臨床上根據(jù)臂叢損傷的部位和范圍將其分為3種類型：（1）上臂型，指C5～6神經(jīng)根在干以上水平損傷，引起岡上肌、三角肌、肱肌、肱二頭肌、肩胛下肌和旋后肌麻痹，此型損傷多見，約占60%；（2）全臂型，組成臂叢的C5～8和T1神經(jīng)根均被累及，導(dǎo)致整個上肢肌肉麻痹和感覺障礙，但損傷水平很不一致，神經(jīng)軸突斷裂和神經(jīng)根性撕脫常合并存在，約占23%；（3）下臂型，主要累及C8和T1神經(jīng)根，產(chǎn)生前臂和手部肌肉麻痹，此型少見，約占17%。小兒臂叢神經(jīng)損傷早期，主要是肌肉麻痹引起的上肢某些運動功能喪失和感覺障礙，隨患兒生長發(fā)育，沒有恢復(fù)神經(jīng)支配的肌肉將產(chǎn)生繼發(fā)性攣縮和拮抗肌短縮，持續(xù)性肌力不平衡可導(dǎo)致肩、肘、腕關(guān)節(jié)發(fā)生一些固定性畸形，多為單側(cè)發(fā)病，是新生兒周圍神經(jīng)損傷中最嚴(yán)重的一種。筆者近來在臨床上采用針刺、紅外線理療、推拿、鼠神經(jīng)生長因子等綜合康復(fù)療法治療小兒臂叢神經(jīng)損傷21例，取得了較好的臨床療效，該病早期進(jìn)行干預(yù)療效更顯著，現(xiàn)將治療情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院康復(fù)科2004年5月-2011年5月門診和住院收治的臂叢神經(jīng)損傷患兒21例，首診時間為生后11 d到6個月。損傷部位：上臂型11例，表現(xiàn)為患肢下垂無力，不能做上舉、外展、外旋及屈肘等活動；下臂型7例，表現(xiàn)為前臂癱瘓，患肢屈腕功能部分或完全喪失，手功能障礙；全臂型3例，表現(xiàn)為患肢呈完全性、遲緩性癱瘓。其中年齡≤2個月的12例，>2個月的9例。以上病例均伴有不同程度的感覺障礙，且經(jīng)神經(jīng)肌電圖檢查證實、X線檢查排除鎖骨骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 針刺、紅外線理療 取穴以手陽明經(jīng)穴為主，兼用局部經(jīng)穴和奇穴，取肩髃、肩髎、臑會、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等穴交替使用。肝腎陰虛者配以肝俞、腎俞、陽陵泉等，舉臂困難配臂臑，肘屈伸無力配內(nèi)關(guān)、外關(guān)，手內(nèi)、外旋者配陽池、后溪、少海，腕下垂配外關(guān)、四瀆。使患兒患肢處于外展外旋位，取上述穴位6～8個，常規(guī)消毒穴位后，用一次性無菌針灸針（華佗牌，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0020號，規(guī)格：0.30 mm×13 mm）快速進(jìn)針，施平補平瀉法，捻轉(zhuǎn)提插使之得氣后留針30 min，期間運針3次；留針同時給予紅外線理療照射20 min，溫度以不燙傷皮膚為度。每日施針1次，10～1 d（依據(jù)患兒耐受情況）為一療程，間休5～7 d后繼續(xù)第二療程。

1.2.2 推拿 患兒取仰臥位，施術(shù)部位以手三陽、三陰經(jīng)循經(jīng)部位及臂叢神經(jīng)支配區(qū)為主，主要手法包括點、叩、揉、拿、捻等。點、叩以針刺選穴為主，揉法以循手三陽、三陰的同時配合患肢關(guān)節(jié)被動運動，拿法上肢治療，自上而下，反復(fù)6遍，用捻法分別治療各手指，30 min/次，1次/d，10～15 d（依據(jù)患兒耐受情況）為一療程，間休5～7 d后繼續(xù)第二療程。

1.2.3 穴位封閉 取穴以針刺選穴及損傷神經(jīng)相應(yīng)的夾脊穴為主，取5 ml無菌注射器，抽取鼠神經(jīng)生長因子針20 μg（武漢海特生物制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20060051，規(guī)格：20 μg/支）及維生素B121.0 mg，與注射用水2～5 ml（依據(jù)選穴多少）充分溶解、搖勻，常規(guī)消毒所選穴位皮膚，快速進(jìn)針至皮下1 cm，回抽無血時緩慢注射藥物，每穴約0.5 ml，每2天1次，10～15 d（依據(jù)患兒耐受情況）為一療程，間休5～7 d后繼續(xù)第二療程。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治療5個療程后評估，評價患側(cè)肌力用Lovett6級分級法，神經(jīng)損傷程度依照肌電圖檢查結(jié)果，患肢活動與健側(cè)比較。痊愈：患側(cè)肘、腕、指關(guān)節(jié)屈伸功能正常，活動自如，肌力恢復(fù)至五級，肌電圖檢查受損神經(jīng)完全恢復(fù)；顯效：患側(cè)各關(guān)節(jié)活動基本正常，活動稍受限，肌力提升二、三個等級以上，肌電圖顯示受損神經(jīng)有明顯恢復(fù)；有效：患側(cè)肘、腕、指關(guān)節(jié)屈伸功能較治療前靈活，肌力提升一級，肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)功能較前好轉(zhuǎn)；無效：治療前后無明顯改善，肌電圖檢查前后亦無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，癥狀改善有效率的比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上臂型、下臂型與全臂型痊愈、顯效兩兩比較，上臂型、下臂型治療效果明顯優(yōu)于全臂型，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 上臂型、下臂型與全臂型兩兩比較

2.2 年齡≤2個月的患兒痊愈、顯效優(yōu)于年齡>2個月的患兒，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 年齡≤2個月與年齡>2個月的治療效果比較 例

2.3 所有病例經(jīng)過5個療程治療，痊愈14例，顯效5例，有效2例，無效0例，總有效率100%。

3 討論

小兒臂叢神經(jīng)損傷常因出生時胎兒過重、胎位不正或接生不當(dāng)，在分娩過程中臂叢神經(jīng)受到過度牽拉所致[2]。本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，由于局部牽拉過度損傷筋脈，以致經(jīng)絡(luò)瘀阻，氣血運行不暢，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，故出現(xiàn)肌肉痿軟無力等癥狀。治療上以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血為大法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“治痿獨取陽明”之說。痿證多由陽明氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)所致，而陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，潤宗筋而灌四旁，因此針刺陽明經(jīng)可以疏通經(jīng)絡(luò)，補益氣血，氣血充足，筋脈得養(yǎng)，痿證則緩，且所取穴位多為臂叢神經(jīng)分布及支配區(qū)，通過對這些區(qū)域的刺激，可以興奮癱瘓肌肉，有效避免因“痿”而長期不用某一肌群的“廢用綜合征”[3]，激發(fā)損傷神經(jīng)的活性。在針刺同時予以紅外線照射以溫經(jīng)活血，使肌膚深處的毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部組織血液循環(huán)及營養(yǎng)代謝，加快炎性介質(zhì)的廓清和組織水腫的吸收，促進(jìn)受損神經(jīng)再生及細(xì)胞修復(fù)過程；采用點、叩、揉、拿、捻等推拿手法可以疏通經(jīng)氣、調(diào)和氣血[4]，同時患肢的推拿可刺激機體表面感受器，調(diào)節(jié)大腦皮層被疾病作用所產(chǎn)生的失衡狀態(tài)，恢復(fù)其正常的興奮與抑制過程[5]，達(dá)到治愈疾病的目的；穴位封閉可觸及機體的局部感受器或神經(jīng)干，由刺激引起興奮、發(fā)生沖動，沿神經(jīng)末梢經(jīng)神經(jīng)干傳至中樞，中樞按照當(dāng)時機體的機能狀態(tài)，產(chǎn)生一種調(diào)節(jié)作用，以克服機體原來不能協(xié)調(diào)的異常現(xiàn)象[6]，而鼠神經(jīng)生長因子是神經(jīng)系統(tǒng)最重要的生物活性分子之一，兼有神經(jīng)營養(yǎng)因子與神經(jīng)突起生長因子的雙重作用，對神經(jīng)細(xì)胞的生長發(fā)育、分化、再生發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，是參與神經(jīng)再生和功能恢復(fù)的重要因素[7]。鼠神經(jīng)生長因子能減少受損中樞或外周神經(jīng)元的變性死亡，維持神經(jīng)元存活，誘導(dǎo)軸突生長，促進(jìn)髓鞘的形成及相應(yīng)神經(jīng)纖維的再生。穴位注射鼠神經(jīng)生長因子，可使損傷神經(jīng)局部藥物濃度增高，循神經(jīng)走向發(fā)揮其特有的治療作用，同時藥物對經(jīng)絡(luò)穴位的刺激又可產(chǎn)生類針感樣作用[8]。通過配合局部針刺、紅外線理療及推拿可幫助患肢的功能恢復(fù)，故臨床上取得了良好效果。

因臂叢神經(jīng)損傷經(jīng)常合并臂叢周圍出血，最后導(dǎo)致粘連瘢痕化，主張早期進(jìn)行康復(fù)治療越早治療粘連形成越少[9]，還可以減少關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮、變性，軟組織攣縮等[10]。本研究表明，對于小兒臂叢神經(jīng)損傷治療越早，恢復(fù)越好，患兒年齡越小，治療效果越好，療程越短，尤以2個月以內(nèi)治療效果最佳，一般治療1個療程后肌力出現(xiàn)明顯改善，自主活動增多。對臂叢神經(jīng)不完全損傷一般經(jīng)過5個療程康復(fù)治療大部分可以恢復(fù)肢體功能，對于臂叢神經(jīng)完全損傷如果經(jīng)過3～5個療程綜合康復(fù)治療，臨床檢查及肌電圖檢查無明顯效果，可以考慮手術(shù)治療。

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