后循環(huán)缺血患者椎基底動(dòng)脈狹窄的MRA與DSA對(duì)照分析

葉峰 彭文宏 鄧彥 熊偉堅(jiān) 杜德坤

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性卒中約占缺血性卒中的20%[1]。準(zhǔn)確評(píng)估椎基底動(dòng)脈狹窄程度極為重要，后循環(huán)缺血患者椎基底動(dòng)脈狹窄卒中發(fā)病率較正常人群高17倍[2]，盡早干預(yù)治療可明顯改善預(yù)后。DSA是目前大動(dòng)脈狹窄診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA檢查有一定比例并發(fā)癥及無(wú)癥狀微栓塞發(fā)生[3-4]，檢查費(fèi)用高，尚無(wú)法成為常規(guī)檢查手段。MRA因無(wú)創(chuàng)、無(wú)需使用造影劑等優(yōu)勢(shì)，已越來(lái)越多地用于大血管病變的診斷。本組研究目的探討MRA與DSA在后循環(huán)缺血患者椎基底動(dòng)脈狹窄的診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月-2012年10月住院的后循環(huán)缺血患者56例，其中男25例，女31例，年齡45～83歲，平均（65.81±12.33）歲，病程3～14 d。后循環(huán)缺血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2006年中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)。檢查時(shí)間：MRA均于發(fā)病后3 d內(nèi)進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)MRA明顯異常者DSA于發(fā)病后7～14 d進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 顱頸部MRA檢查 采用PHILIPS 1.5T ACHIEVA磁共振機(jī)，掃描參數(shù)設(shè)定為：TR/TE=25 ms/6.9 ms，脈沖序列3.23 ms，反轉(zhuǎn)角200，激勵(lì)次數(shù)1次，層塊4層，重疊次數(shù)1次，層數(shù)200層，掃描視野19 cm×19 cm，矩陣280×131，成像時(shí)間4 min。MRA對(duì)椎基底動(dòng)脈狹窄的診斷參照Samuels的標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度狹窄：信號(hào)丟失或血管直徑介于0～50%。（2）中度狹窄：血管管徑縮窄介于50%～69%或信號(hào)丟失位于50%～69%范圍。（3）重度狹窄：血管管徑減少介于70%～99%或信號(hào)丟失位于70%～99%范圍。（4）閉塞：局限性血流信號(hào)丟失，管壁未見(jiàn)顯示。其中，信號(hào)丟失按血管直徑狹窄率算：即，狹窄率%=（Ds/Dn）×100%，Ds為狹窄處管徑，為最狹窄處的血管直徑，Dn為正常血管管徑，取椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄處近心端正常動(dòng)脈血管的直徑（首選），遠(yuǎn)心端正常動(dòng)脈血管的直徑（次選）。管徑測(cè)量時(shí)，將圖像放大4倍，再用電子尺測(cè)量，精確度0.1 mm。

1.2.2 DSA檢查 采用西門(mén)子AXIOM Artis FA數(shù)字減影血管造影機(jī)。常規(guī)術(shù)前檢查：包括血、尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，肝、腎功能，心電圖。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，造影劑選用非離子型對(duì)比劑碘海醇，主動(dòng)脈弓團(tuán)注速度為18 ml/s，總量30 ml；椎動(dòng)脈團(tuán)注速度3 ml/s，總量為7 ml。DSA狹窄率采用北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除協(xié)作研究組（NASCET）提出的測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算公式：狹窄率（%）=（D-d）/D×100%，式中D和d分別為原管腔直徑和狹窄處剩余管腔直徑，若同一血管內(nèi)存在多處斑塊或狹窄，測(cè)量狹窄最嚴(yán)重部位的d。狹窄程度分級(jí)采用NASCET標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：（1）輕度狹窄：0～50%。（2）中度狹窄：50%～69%。（3）重度狹窄：70%～99%。（4）閉塞：管壁完全堵塞，未見(jiàn)顯影，或狹窄率為100%。

1.2.3 圖像分析 MRA MIP重建圖像及原始數(shù)據(jù)圖像及DSA圖像由1位神經(jīng)介入醫(yī)師及1位放射科醫(yī)生進(jìn)行讀片，選擇病變程度最嚴(yán)重部位進(jìn)行比較，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商決定，每位患者入選1處病變（椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈病變可重復(fù)入選）。MRA椎動(dòng)脈血管異常類型：Ⅰ型：椎動(dòng)脈彎曲。Ⅱ型：椎動(dòng)脈狹窄。Ⅲ型：椎動(dòng)脈縮細(xì)（椎動(dòng)脈長(zhǎng)段或全程均勻變細(xì)，直徑小于對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈 1/3）。Ⅳ型：椎動(dòng)脈閉塞。Ⅴ型：椎動(dòng)脈缺如/消失（椎動(dòng)脈全程未顯影）。Ⅵ型：椎動(dòng)脈管壁不光整、走行僵直。MRA基底動(dòng)脈血管異常類型：Ⅰ型：基底動(dòng)脈彎曲。Ⅱ型：基底動(dòng)脈狹窄。Ⅲ型：基底動(dòng)脈增粗。Ⅳ型：基底動(dòng)脈閉塞。Ⅴ型：基底動(dòng)脈管壁不光整、走行僵直[5-7]。

2 結(jié)果

顱頸部MRA檢查發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈Ⅱ型異常31例，Ⅲ型異常14例，Ⅳ型異常4例，Ⅴ型異常4例，Ⅵ型異常3例?；讋?dòng)脈Ⅱ型異常12例。顱頸部DSA檢查發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈Ⅱ型異常25例，Ⅲ型異常3例，Ⅳ型異常3例，Ⅴ型異常0例，Ⅵ型異常0例?；讋?dòng)脈Ⅱ型異常10例。DSA檢查發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈狹窄的兩者符合率分別為25/31（80.6%）、3/14（21.4%）、3/4（75%）、0/4（0）、0/3（0）。基底動(dòng)脈狹窄的兩者符合率為10/12（83.3%）。

3 討論

本組PCI患者存在不同程度的椎基底動(dòng)脈病變，筆者對(duì)PCI患者常規(guī)進(jìn)行顱頸部MRA檢查，由于DSA檢查的風(fēng)險(xiǎn)，僅對(duì)相對(duì)癥狀較明顯、MRA提示嚴(yán)重血管病變（中度以上狹窄）患者進(jìn)行DSA檢查，并對(duì)部分患者行支架植入術(shù)（圖1、圖2）。動(dòng)脈粥樣硬化所致的病變以發(fā)生于動(dòng)脈分叉部或扭曲部常見(jiàn)，椎動(dòng)脈起始部為狹窄的高發(fā)區(qū)，但MRA可能由于血管迂曲導(dǎo)致信號(hào)丟失，椎動(dòng)脈起始部偽影多等，導(dǎo)致準(zhǔn)確性低。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，當(dāng)管腔發(fā)生狹窄時(shí)，局部血流量較少，MRA分辨率較DSA低，致局部顯影差，夸大了局部管腔狹窄。筆者研究的結(jié)果中MRA提示Ⅲ型異常DSA檢查狹窄符合率僅21.4%，Ⅰ型及Ⅵ型異常幾乎見(jiàn)于所有病例，與DSA檢查狹窄無(wú)明顯相關(guān)，而椎動(dòng)脈Ⅱ型、Ⅳ型嚴(yán)重病變與DSA重度狹窄符合率高，特別是非分叉處Ⅱ型狹窄與DSA的符合率達(dá)100%，基底動(dòng)脈Ⅱ型嚴(yán)重病變與DSA重度狹窄符合率也十分高。因此，MRA雖然有其局限性，但作為一種無(wú)創(chuàng)性影像檢查技術(shù)，可快速而較為準(zhǔn)確完整地提示椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞，在PCI患者的椎基底動(dòng)脈病變檢查仍有其重要價(jià)值，有助于診療方案的制定。筆者認(rèn)為對(duì)MRA提示椎動(dòng)脈Ⅱ型、Ⅳ型嚴(yán)重病變及基底動(dòng)脈Ⅱ型嚴(yán)重病變，特別是椎動(dòng)脈非分叉處Ⅱ型狹窄的PCI患者行DSA檢查及可能的支架植入術(shù)是適合的。其他類型的MRA異常患者應(yīng)結(jié)合其MRI、癥狀等酌情考慮是否行DSA檢查，從而減少患者醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間。本研究由于病例數(shù)有限，對(duì)不同部位椎基底動(dòng)脈異?；蚨嗵幃惓Ｎ茨苓M(jìn)一步分型研究。

圖1 左椎動(dòng)脈V4段局部重度狹窄MRA表現(xiàn)

圖2 左椎動(dòng)脈V4段局部狹窄DSA表現(xiàn)

[1]Khan S， Cloud G， Kerry S， et al. Imaging of vertebral artery stenosis：A systematic review[J].J Neurol Neurosurg psychiatry，2007，78（11）：1218-1225.

[2]Moufarrij N A， Little I R.Basilar and distal vertebral artery stenosis：long term follow up [J].Stroke，1986，17（5）： 938-942.

[3]Hankey G J， Warlow C P.Cerebral angiographic risk in mild cerebrovascular disease[J].Stroke，1990，21（2）：209-222.

[4]Bendszus M，Koltzenburg M.Silent embolism in diagnostic cerebral angiography and neurointerventional procedures： a prospective study[J].Lancet，1999，354（9190）：1594-1597.

[5]吳良浩， 葛煥祥， 管衛(wèi)， 等. 三維 CT血管造影對(duì)椎動(dòng)脈的觀察[J].中華骨科雜志， 2002， 22（10）： 613-7.

[6]侯昊明，劉振華，劉亞杰，等.椎基底動(dòng)脈供血不足患者血管結(jié)構(gòu)異常狀況分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（10）：1476-1477.

[7]范炳華，吳良浩，張杰，等.椎動(dòng)脈性眩暈的血管形態(tài)學(xué)變化及分型研究[J].中國(guó)骨傷，2005，18（9）：527-529.