腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的影響

汪建軍 浙江省建德市第三人民醫(yī)院外科 建德 311612

結(jié)直腸癌是我國多發(fā)腫瘤之一，目前尚難以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，待明確診斷時(shí)，已處于中晚期，患者因腫瘤消耗、吸收障礙、高齡等原因大多存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，加上手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激與高分解代謝，使得上述情況更加嚴(yán)重，并可能導(dǎo)致術(shù)后感染及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率增加，不利于術(shù)后康復(fù)。故及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持非常必要。我院對(duì)78 例結(jié)直腸癌患者行圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）支持治療，現(xiàn)回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007 年9 月—2012 年8 月本院收治的經(jīng)病理診斷為結(jié)直腸癌患者78 例，按照隨機(jī)原則分為觀察組40 例，男23 例，女17 例，年齡41～85歲，平均（58.2±1.3）歲；平均體質(zhì)量（55.7±3.4）kg；病理類型：腺癌31 例，鱗癌1 例，未分化癌3 例，黏液腺癌5 例；手術(shù)方式：右半結(jié)腸切除術(shù)4 例，左半結(jié)腸切除術(shù)7 例，橫結(jié)腸切除術(shù)3 例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)11 例，Miles 術(shù)10 例，Dixon 術(shù)5 例。對(duì)照組38 例，男24 例，女14 例，年齡43～85 歲，平均（57.9±1.5）歲；平均體質(zhì)量（56.4±2.8）kg；病理類型：腺癌28 例，鱗癌2 例，未分化癌2 例，黏液腺癌6 例；手術(shù)方式：右半結(jié)腸切除術(shù)3 例，左半結(jié)腸切除術(shù)5 例，橫結(jié)腸切除術(shù)3 例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)9 例，Miles 術(shù)12 例，Dixon 術(shù)6 例。兩組性別、年齡、病理類型及手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選、排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①腸鏡診斷明確并經(jīng)病理證實(shí)；②術(shù)前未進(jìn)行放療、化療；③營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition risk screening，2002）[1]評(píng)分＜3分。排除伴有代謝性疾病及嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病；炎癥性腸病、合并梗阻、出血、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶者；肝腎功能異常者。

2 治療方法

觀察組于術(shù)前3 天開始口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉（AA）（商品名：維沃，規(guī)格：80.4g/袋）至手術(shù)前12h，可適當(dāng)飲水，禁食其他食物。術(shù)中置入鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，位于Treitz 韌帶遠(yuǎn)端20～25cm。術(shù)后第1 天自鼻腸營(yíng)養(yǎng)管滴入溫?zé)岬葷B鹽水300L，如無腹脹、反酸等不適，繼續(xù)滴入溫鼻維沃混懸液500mL（由維沃加入溫開水配制而成，熱量約為1 千卡/mL。術(shù)后第2 天自鼻腸營(yíng)養(yǎng)管滴入維沃1000mL，使用微泵持續(xù)滴入，速度控制在40～60mL/h。術(shù)后第3～9 天自鼻腸管滴入維沃1500～2000mL，速度控制在80～100mL/h，如有不適可進(jìn)行微調(diào)灌注速度。

對(duì)照組給予常規(guī)流質(zhì)飲食至手術(shù)前12h。術(shù)中行鎖骨下靜脈置管，術(shù)后第1 天即給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)，包括10%葡萄糖800mL，50%葡萄糖400mL，20%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8-24Ve）250mL（商品名：力保肪寧），復(fù)方氨基酸注射液[18AA-II]750mL，脂溶/水溶維生素組2 瓶，胰島素20U，注射用丙氨酰谷氨酰胺、多種微量元素等，總熱量為25～30 千卡/kg，熱氮比為150：1，糖脂比為1：1，全部加入3L 袋，經(jīng)鎖骨下靜脈輸入。

觀察指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)前和術(shù)后第9 天血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)；術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)比較 兩組術(shù)前TP、ALB、PA、TF 和TLC 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第9 天，兩組TP、ALB、PA、TF 和TLC 均有不同程度改善，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）；術(shù)后第9 天，兩組TP、ALB和TLC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組術(shù)后PA、TF 水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

3.2 兩組術(shù)后腸道通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)后腸道通氣時(shí)間短和住院時(shí)間明顯縮短，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

表2 兩組術(shù)后腸道通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較（） 天

表2 兩組術(shù)后腸道通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較（） 天

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05

3.3 不良反應(yīng) 兩組均無切口感染、肺部感染、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

腫瘤的進(jìn)行性消耗多導(dǎo)致患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。此外，手術(shù)的應(yīng)激創(chuàng)傷導(dǎo)致的高分解代謝、術(shù)后禁食以及手術(shù)本身對(duì)胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的影響都加重了這一趨勢(shì)。故對(duì)結(jié)直腸癌患者手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充顯得尤為重要，甚至在某種程度上轉(zhuǎn)變成了整個(gè)治療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。惡性腫瘤患者中，胃腸道惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生更加早且多見，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)腫瘤的綜合治療有很大的影響[2]。而且胃腸道手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持的另一個(gè)重要目的就是糾正負(fù)氮平衡，從而保證切口的愈合和機(jī)體恢復(fù)[3]。

營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）途徑。據(jù)臨床觀察，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）有諸多并發(fā)癥，如非酮癥性高滲性昏迷、肝脂肪沉積、高氯性代謝性酸中毒和高血氨癥、膽汁淤積、膽囊炎、腸黏膜萎縮繼發(fā)腸道細(xì)菌移位引起感染。與TPN 相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑有利于營(yíng)養(yǎng)經(jīng)過消化道吸收利用后在體內(nèi)的重新調(diào)配，有利于肝臟對(duì)糖脂類物質(zhì)的分配和蛋白合成、減少行腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝臟的損傷，維護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能[4]。EN 治療不僅符合生理需求，提供心肌代謝所需能量，避免PN 導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，有效降低心律失常、心力衰竭的發(fā)生率，而且還能避免高濃度營(yíng)養(yǎng)液輸注導(dǎo)致靜脈炎、敗血癥等風(fēng)險(xiǎn)[5]。本組資料中觀察組使用的維沃營(yíng)養(yǎng)粉是短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，屬于要素型配方產(chǎn)品，熱量分布為氨基酸：脂肪：碳水化合物=15.3：2.5：82.2，食物殘?jiān)倩蛘邿o，胃腸道刺激小，一般患者耐受性良好，提供完全游離氨基酸和游離谷氨酰胺，且富含硒、鉬、鉻等多種微量元素，能夠維護(hù)肝臟功能，促進(jìn)正氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。同時(shí)它直接從腸腔為黏膜細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)黏膜修復(fù)，維護(hù)免疫和屏障功能。

本組資料顯示，兩組TP、ALB 及TLC 差異不顯著，說明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)在短期補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的效果上差異不大，但觀察組PA、TF 較對(duì)照組明顯改善，說明EN 較PN 途徑在儲(chǔ)存能量上的優(yōu)勢(shì)更明顯，長(zhǎng)期使用所起支持作用效果更佳。此外，有資料[6]顯示，使用EN 可明顯提高機(jī)體的免疫功能，降低手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的免疫抑制。本組結(jié)果顯示，觀察組腸道通氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著縮短（P＜0.05），其原因可能是EN 促進(jìn)胃腸道早期蠕動(dòng)，刺激其腺體的分泌和腸黏膜的增生和正常代謝活動(dòng)，維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整行和免疫功能，從而縮短患者的康復(fù)時(shí)間。

總之，早期合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以增強(qiáng)結(jié)直腸癌患者體質(zhì)，提高其免疫力，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，加速其康復(fù)。

［1］Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN Guidelines for Nu.trition Screening 2002［J］.Clinical Nutrition，2003，22（4）：415-421.

［2］Scholsa M，Moseterspb L.Body composition and exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Thorax，2009，46（3）：659-664.

［3］Jivnani S，lyer S，Umakumar K，et al.Impact of enteral nutrition on nitrogen balance in patients of trauma［J］.J Emerg Trauma Shock，2010，3（2）：109-114.

［4］黃家強(qiáng)，林言箴，祝學(xué)光，等.腹部外科學(xué)理論與實(shí)踐［M］.第2 版.北京：科學(xué)出版社，2011：40-49.

［5］紀(jì)勇，陳靜瑜，鄭明峰，等.食管癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2012，19（1）：21-23.

［6］李穎，吳俊偉，盧壁輝，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道惡性腫瘤患者圍手術(shù)期免疫功能的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：1468-1471.