合理用藥治甲亢

馬亞平

甲亢簡(jiǎn)稱甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，其治療方法通常有三類──手術(shù)、放射性碘治療和口服抗甲狀腺藥物。手術(shù)及放射性碘治療需要一定的醫(yī)療條件，掌握不好還有導(dǎo)致甲狀腺功能低下的危險(xiǎn)；若手術(shù)中不慎傷及控制聲帶的神經(jīng)或副甲狀腺，則易造成聲音沙啞或低血鈣（四肢麻木或抽筋）而必須終生補(bǔ)充維生素D和鈣片。所以，一般情況下多采用藥物治療。

常用藥物

及分期治療

目前常用的抗甲狀腺藥物主要有他巴唑、甲亢平、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶等。甲亢病人治療時(shí)，劑量、療程存在個(gè)體差異，但一般可分為三個(gè)階段用藥。

▲ 控制階段

從甲亢確診開始用藥到病人自覺癥狀基本控制，血清T3、T4水平降至正常，一般常需1～3個(gè)月的時(shí)間?？捎盟瓦蚧蚣卓浩?0毫克，或甲基硫氧嘧啶或丙基硫氧嘧啶100毫克，每日3次，持續(xù)口服治療。

▲ 減量階段

需2～4周時(shí)間，劑量可每1～2周減1次，他巴唑或甲亢平每次減少5毫克，甲基硫氧嘧啶或丙基硫氧嘧啶每次減少50毫克，直至病人的病情完全控制。此期應(yīng)加用適量的甲狀腺片，每日40毫克。

▲ 維持階段

時(shí)間需1～1.5年，用量較小，他巴唑或甲亢平每日5～10毫克，甲基硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶每日50～100毫克，持續(xù)口服治療。

近年來不少專業(yè)人員主張，把每日所需的他巴唑或甲亢平（甲基或丙基硫氧嘧啶則不能用此法）總量做1次口服，不需要每日三餐服用。也有的專業(yè)人員主張每日藥物劑量不宜過大，他巴唑或甲亢平每日15毫克，甲基硫氧嘧啶或丙基硫氧嘧啶每日150毫克，對(duì)大多數(shù)甲亢病人已足夠，增加劑量不一定能加強(qiáng)療效。但應(yīng)該指出，對(duì)于病情較重的甲亢患者，仍以傳統(tǒng)的劑量和服藥方法效果更好。

心得安

在甲亢治療中的應(yīng)用

心得安是一種β受體阻滯劑，可以降低交感神經(jīng)的張力，并減慢心臟的傳導(dǎo)，從而可以減輕交感神經(jīng)興奮癥狀和心跳頻率，臨床一般作為抗心律失常藥。因?yàn)榧卓夯颊邫C(jī)體內(nèi)β受體數(shù)目可成倍地增加，使交感神經(jīng)興奮，心臟對(duì)兒茶酚胺的敏感性增強(qiáng)。而心得安能選擇性阻滯組織的β受體與兒茶酚胺的相互作用，因此使用心得安可緩解甲亢病人的心動(dòng)過速、心收縮加強(qiáng)、易激動(dòng)、出汗和骨骼肌震顫等癥狀。

心得安對(duì)外周組織的T3向T4的轉(zhuǎn)化有抑制作用，使T3生成減少。由于T3比T4的生物活性高許多倍，減少T3的生成可以緩解甲亢的癥狀。因此心得安可做為甲亢治療的輔助用藥，尤其適用于心動(dòng)過速的甲亢患者。

心得安還是治療甲亢危象的有效藥物。甲亢合并心衰，單用洋地黃制劑常不能控制，加用心得安后則療效滿意。甲亢合并周期性麻痹，加用心得安可明顯減少麻痹發(fā)作的程度和次數(shù)。甲亢病人開始使用抗甲狀腺藥物，如他巴唑等，發(fā)揮明顯療效要在服藥后2周才出現(xiàn)，故在此之前，用心得安治療可以達(dá)到緩解癥狀的目的。

由于心得安對(duì)甲狀腺本身沒有作用，不能減少甲狀腺激素的生成，所以只能作為輔助治療藥物，不能作為根治藥物。由于心得安可減慢心率，會(huì)干擾甲狀腺藥物療效的判斷，所以心得安不宜作為甲亢治療的常規(guī)用藥。此外，心得安停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，因驟然停藥會(huì)引起心動(dòng)過速、心悸、甲亢癥狀加重等。

甲狀腺片

在甲亢治療中的應(yīng)用

大多數(shù)甲亢病人都有甲狀腺腫大，在服用抗甲狀腺藥物治療時(shí)，有的病人的甲狀腺腫大程度不僅不減輕，反而加重。這是因?yàn)榭辜谞钕偎幬镆种萍谞钕偌に厣?，血液中甲狀腺素減少，反饋性地使腦垂體增加促甲狀腺激素（TSH）的釋放，而TSH增多又刺激甲狀腺，使之更加腫大。再者，抗甲狀腺藥物會(huì)阻滯碘元素進(jìn)入甲狀腺，碘攝人的減少也可引起甲狀腺腫大加重。

為了防止甲狀腺腫大加重，每天加用甲狀腺片40毫克，能防止甲狀腺激素水平下降過快，以利腫大的甲狀腺縮小。每天加用40毫克甲狀腺片一般不會(huì)明顯增加血中甲狀腺激素水平，不會(huì)加重甲亢的癥狀。一般在甲亢癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)適當(dāng)加用小劑量甲狀腺片是安全的。

抗甲狀腺藥物的

不良反應(yīng)及處理

抗甲狀腺藥物常見的不良反應(yīng)有：藥物過敏性皮疹、藥物性粒細(xì)胞缺乏癥及白細(xì)胞減少、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛、肝臟損害、藥物熱、頭痛等。但發(fā)生率不高，為3%～7%。其中以藥物性皮疹和粒缺乏癥最為多見。

過敏性藥物性皮疹發(fā)生率為2%～5%。輕者主要表現(xiàn)為不同程度的篷癢和出現(xiàn)少量丘疹或蕁麻疹，這時(shí)只需服用抗過敏藥物，如息斯敏、撲爾敏、苯海拉明等，待皮疹消退時(shí)，患者仍可繼續(xù)服抗甲狀腺藥物治療。少數(shù)病人發(fā)生較重過敏性藥物性皮疹，主要表現(xiàn)為大量成片的蕁麻疹樣皮疹，篷癢難忍。這時(shí)應(yīng)換用另一種抗甲狀腺藥物，并服用糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松、地塞米松等）以及上述抗過敏藥物。皮疹消退后可繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物治療。極少數(shù)病人發(fā)生剝脫性皮炎，這時(shí)應(yīng)立即停用抗甲狀腺藥物，全身用抗生素防止感染，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。甲亢的治療應(yīng)改用其他方法，如手術(shù)治療等。粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生率為0.1%～0.8%。這是抗甲狀腺藥物治療中最嚴(yán)重的副作用?？杀憩F(xiàn)為高熱、畏寒、咽喉疼痛、頭痛、乏力等，重者可發(fā)生口腔、咽峽、直腸、肛門、陰道或子宮黏膜壞死性潰瘍，甚至產(chǎn)生敗血癥。化驗(yàn)檢查白細(xì)胞總數(shù)下降，中性粒細(xì)胞百分比極度減少，常在5%～10%以下，甚至中性粒細(xì)胞完全消失。一旦發(fā)生，應(yīng)立即停用抗甲狀腺藥物，并將病人送到醫(yī)院搶救治療。患者應(yīng)住進(jìn)無菌消毒隔離病房，給予大量抗生素及糖皮質(zhì)激素治療。經(jīng)過積極綜合治療措施、患者的粒細(xì)胞可回升至正常。治愈后的甲亢病人不能再用抗甲狀腺藥物，可改用手術(shù)治療，或放射性碘治療，或中藥治療等。