中藥干預在外科腹部術后中的應用※

王英杰 陳志顏 張樹海 劉衛(wèi)杰 袁國興

(河北省大廠回族自治縣中醫(yī)院普外科，河北 大廠 065300)

外科腹部術后，由于腹腔內(nèi)的手術操作、腹壁的創(chuàng)傷、疼痛及麻醉藥物的應用等因素影響，患者常出現(xiàn)胃腸功能紊亂，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、痞滿不適，無排氣、排便，甚至惡心嘔吐等?，F(xiàn)代醫(yī)學對于這些癥狀僅是對癥治療，有些只能等待自行恢復，影響患者術后康復。2009-03—2012-03，我們根據(jù)中醫(yī)“治未病”理念，采用中醫(yī)藥早期干預136例腹部手術患者，并與西醫(yī)對癥治療129例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部265例均為我院普外科行腹部手術住院患者，隨機分為2組。治療組136例，男81例，女55例；年齡18～82歲，平均48.3歲；其中開腹手術97例包括：肝血管瘤切除2例，肝囊腫開窗2例，膽囊切除8例，膽囊切除加膽總管切開取石9例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補7例，脾切除10例，小腸破裂修補3例，復合傷3例，闌尾切除23例，腹外疝修補30例(包括腹股溝疝、臍疝、白線疝)；腹腔鏡手術39例包括：肝囊腫開窗5例，膽囊切除21例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補4例，闌尾切除9例。對照組129例，男72例，女57例；年齡19～86歲，平均49.6歲；其中開腹手術91例包括：肝破裂修補1例，肝囊腫開窗1例，膽囊切除7例，膽囊切除加膽總管切開取石8例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補6例，脾切除9例，小腸系膜損傷修補1例，復合傷1例，闌尾切除25例，腹外疝修補32例(包括腹股溝疝、臍疝)；腹腔鏡手術38例包括：肝囊腫開窗4例，膽囊切除22例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補4例，闌尾切除8例。2組患者均手術順利，無嚴重手術并發(fā)癥，一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標準 因胃癌或潰瘍所做的胃大部切除或胃全切手術；各類腸切除腸吻合手術、膽腸吻合術、胰腺囊腫內(nèi)引流術，因考慮有吻合口瘺的可能，暫未列入研究范圍；合并胰腺炎的膽囊切除術，進食有加重胰腺炎可能，暫未列入研究范圍。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 術后無明顯癥狀時不予治療，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀時，給予解痙、止痛、鎮(zhèn)靜及止吐等對癥治療。

1.3.2 治療組 根據(jù)患者不同癥狀特點，結合舌、脈象，依據(jù)四診合參，進行辨證施治。

1.3.2.1 氣虛型 證見腹脹，腹痛，汗出乏力，少氣懶言，體倦，肢體軟，舌體胖大，苔白，脈細無力。治宜健脾理氣消脹。處方：黃芪30 g，甘草10 g，白芍藥15 g，升麻10 g，柴胡10 g，白術15 g。

1.3.2.2 血瘀型 證見腹痛拒按，腹脹，舌質(zhì)黯紅或有瘀斑，苔薄黃或白，脈澀。治宜祛瘀通下。處方：厚樸10 g，木香6 g，桃仁10 g，赤芍藥15 g，生大黃(后下)10 g，蒲黃(包煎)10 g。

1.3.2.3 濕熱型 證見腹痛，腹脹，發(fā)熱，口渴唇燥，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)。治宜瀉熱通下。處方：厚樸10 g，枳實10 g，萊菔子20 g，桃仁10 g，赤芍藥10 g，生大黃(后下)10 g，黃連6 g。

1.3.2.4 寒凝型 證見脘腹冷痛，腹脹，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉緊或遲緩。治宜溫中通下。處方：大黃(后下)10 g，附子(先煎)10 g，細辛3 g，木香6 g，白芍藥15 g，干姜6 g。

以上湯劑均于術后6 h口服，每日1劑。手術在18：00時以后結束的，次日8：00時開始服用。嘔吐較劇者，改用或加用中藥湯劑灌腸。已行胃腸減壓的患者，可自胃管20 mL/次少量多次鼻飼，鼻飼后閉管2～3 h后繼續(xù)胃腸減壓。

1.4 觀察指標 按照開腹手術和腹腔鏡手術，分別記錄治療組和對照組患者術后首次排氣、排便時間。

2 結 果

2.1 2組開腹手術術后首次排氣、排便時間比較 見表1。

表1 2組開腹手術術后首次排氣、排便時間比較

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，治療組開腹手術術后首次排氣、排便時間均較對照組短(P<0.05)。

2.2 2組腹腔鏡手術術后首次排氣、排便時間比較 見表2。

表2 2組腹腔鏡手術術后首次排氣、排便時間比較

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，治療組腹腔鏡手術術后首次排氣、排便時間均較對照組短(P<0.05)。

3 討 論

腹部手術后患者常出現(xiàn)胃腸功能紊亂，即使不是胃腸道手術，功能紊亂的發(fā)生率仍較高。在禁食時，胃和小腸蠕動是緩慢、不規(guī)律的收縮波，而進食狀態(tài)是有力、頻繁、有規(guī)律的收縮波。因此，術后盡早恢復正常飲食是快速康復計劃中的重要環(huán)節(jié)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學對術后胃腸功能紊亂的發(fā)生機制尚未完全闡明。一般認為，術后腸交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活導致的腸動力抑制是其發(fā)生的主要原因[2-3]；其次，術中腹腔暴露、手術操作影響、血液刺激、腹壁損傷、麻醉藥物的使用、腹腔內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、腹膜后血腫及胰腺炎等多種因素，都會導致胃腸功能紊亂，致患者出現(xiàn)腹脹、腹痛，排氣、排便時間延長，菌群移位、腸粘連等一系列問題。

中醫(yī)學對術后胃腸功能紊亂的認識是多方面的，主要有以下觀點：①術后臟腑脈絡受損，血脈凝滯，氣機運行不暢，濕熱瘀結，瘀血阻滯，影響脾胃升降功能，致術后不能正常排氣及進食[4]。②手術耗氣傷血，損傷脾胃，使機體氣血虧虛，脾胃虛弱，氣機升降失度，脾胃運化失職，大腸傳導無力，腑氣不通，出現(xiàn)腹脹、便秘、倦怠乏力、氣短喘促、嘔吐，甚至腹痛等癥[5]。③腹部手術時，因手術刺激胃腸，術區(qū)暴露時間較久，被風寒毒邪所侵，引起感染，胃腸蠕動受到抑制[6]。以上幾種損傷不同程度存在，相互影響，或術后不同時期各有側(cè)重[7-8]。但由于中醫(yī)對手術患者參與的局限性，臨床應用仍以單方、單藥為主，尤以大承氣湯的應用多見。大承氣湯具有峻下熱結、通里攻下之功，是寒下的代表方劑。峻下熱結極易損傷人體正氣，若術后使用不當，難免犯“虛虛實實”之戒，許多單方、單藥都有類似弊端。

我們從中醫(yī)學整體觀出發(fā)，針對患者不同體質(zhì)、證型，結合四診合參，辨證論治。中醫(yī)學認為，手術會損傷人體元氣，血失津虧，脈斷血瘀，此為手術致病之基礎。氣血虧虛，血脈瘀阻，致氣機不暢，腑氣壅滯；或濕熱、寒凝結于六腑，不能傳化，致腑氣不通；或氣機升降失調(diào)，腑氣下行不暢，致使胃腸運動障礙[9]。其中氣虛系因手術失血耗液，直接損傷元氣，加之手術傷及脾胃，使脾胃化源不足，從而正氣更弱，為術后常見證型。故以黃芪、甘草補中益氣；升麻、柴胡升舉陽氣；白術、白芍藥補氣血，健脾胃。離經(jīng)之血便是瘀，手術直接損傷經(jīng)脈，導致瘀血阻絡，氣機不暢，腑氣不通。故以桃仁、赤芍藥活血祛瘀，潤腸通便；生大黃瀉下攻積，活血祛瘀；蒲黃活血化瘀；佐以厚樸、木香行氣燥濕以除脹。手術后，瘀血內(nèi)阻，瘀久積熱，濕熱內(nèi)生。故以厚樸、枳實行氣燥濕化積；萊菔子降氣化積；桃仁、赤芍藥活血祛瘀，通便止痛；生大黃、黃連清熱燥濕。腹腔暴露，感受寒邪，凝滯于中焦，則脘腹冷痛，腹脹不適。故以附子、細辛、干姜散寒止痛；大黃瀉下攻積；木香行氣；白芍藥補血益脾。結果表明，在外科腹部術后早期給予中藥口服，可明顯改善患者術后胃腸功能，縮短術后排氣、排便時間，加速患者康復。我們強調(diào)辨證論治，施行個體化治療，在臨床上取得了良好效果，值得臨床推廣。

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