老年胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究

卜德勇 羅華友

圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)是一種貫穿于術(shù)前5～7天或更長時間及術(shù)后7～8天進(jìn)行的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法，是一項(xiàng)新的臨床營養(yǎng)支持方法，尤其對于胃腸道腫瘤患者具有極其重要的作用。一般主張術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)以7～10天為宜，至少堅(jiān)持5天，時間過短，難以達(dá)到預(yù)期效果;時間過久，則延遲腫瘤決定性治療?，F(xiàn)代營養(yǎng)支持的大多數(shù)研究中將手術(shù)后24小時內(nèi)開始進(jìn)行的腸內(nèi)營養(yǎng)支持定義為術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(Early Enteral Nutrition，EEN)?；谀壳皩中g(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)的研究已被認(rèn)可，但大多局限于非老年人群，老年人圍手術(shù)期又具有其獨(dú)特性，故設(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)，對老年胃腸道腫瘤患者安全渡過圍手術(shù)期提供具有重要臨床意義的實(shí)踐探索。

1.材料與方法

1.1 材料 樣本為我院2009年3月到2011年3月進(jìn)行手術(shù)治療的年齡在60～79歲的胃腸道腫瘤患者，共計(jì)60例，其中胃癌24例，結(jié)直腸癌36例，男性34例，女性26例，男/女約為1.3∶1。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(胃癌14例、結(jié)直腸癌16例)和對照組(胃癌12例、結(jié)直腸癌18例)，每組在性別、年齡、體重、疾病種類及手術(shù)方式等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。入選標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)胃鏡或結(jié)腸鏡活檢病理證實(shí)為胃癌或結(jié)直腸癌者;②存在手術(shù)指征，能行手術(shù)切除者;③同意并能配合者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者;②合并有神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病，不能配合者;③正在或近期(半年內(nèi))使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者;④存在嚴(yán)重感染或內(nèi)分泌、代謝性疾病者;⑤已接受放療或化療者;⑥術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移接受二次手術(shù)者;⑦圍手術(shù)期輸注過血漿或人血白蛋白者;⑧術(shù)前有胃腸道梗阻情況;⑨術(shù)前嚴(yán)重營養(yǎng)不良需行完全腸外營養(yǎng)支持者。

1.2 方法

1.2.1 鼻飼管留置:①胃癌:術(shù)前將鼻飼管尖端插入普通胃管側(cè)孔捆綁固定并經(jīng)鼻插入胃，連同內(nèi)導(dǎo)絲固定于頰部，胃管接負(fù)壓盒。術(shù)中直視下順著導(dǎo)絲將鼻飼管置入吻合口遠(yuǎn)端10～15cm為標(biāo)準(zhǔn)，拔出導(dǎo)絲，胃管末端置入吻合口近端用以術(shù)后減壓，兩管分別固定于頰部。②結(jié)直腸癌:術(shù)前將普通胃管經(jīng)鼻插入胃，固定于頰部接負(fù)壓盒，術(shù)后充當(dāng)鼻飼管。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇及使用注意事項(xiàng)

1.2.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇:為同時滿足胃癌及結(jié)直腸癌術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后早期需要，選擇無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)便于比較。且因其食用后腸道內(nèi)無食物殘?jiān)嬖?，有清潔腸道的作用。

1.2.2.2 使用注意事項(xiàng):①鼻飼管者:A.體位:半臥位。B.管理:妥善固定，防止脫落、扭曲、受壓，每4小時及輸注完畢以生理鹽水20ml沖管，輸注管每日更換。每次輸注前，檢查鼻飼管位置，若懷疑移位，應(yīng)在X線下行碘油造影，發(fā)現(xiàn)其尖端位于吻合口上方應(yīng)即刻放棄腸內(nèi)營養(yǎng)，改為腸外營養(yǎng)，以免引起吻合瘺。C.滴注原則:速度:先慢后快，輸液泵控速;濃度:先稀后濃，稀釋液為生理鹽水或5%葡萄糖;溫度38～42℃，采用加溫器加熱法，加溫器置于輸注管距口腔的近端，每8小時移動位置。②口服者:少量多次適當(dāng)加溫慢飲，“調(diào)味包”改善口味。開啟后2℃ ～10℃保存24小時。

1.2.3 方案:①實(shí)驗(yàn)組:術(shù)前5天開始口服腸內(nèi)營養(yǎng)1500ml/d，術(shù)后第1天(即24小時)起，經(jīng)鼻飼管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)500ml，用稀釋液500ml按1∶1比例稀釋，滴速為30～50ml/h;第2天經(jīng)鼻飼管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)1000ml，稀釋液500ml按1∶2比例稀釋，滴速為50～80ml/h;第3～7天1500ml/d腸內(nèi)營養(yǎng)，滴速為80～100ml/h，如病情允許已拔除鼻飼管改口服。熱量30kcal/(kg·d)，不足量由靜脈補(bǔ)充。②對照組:術(shù)前按常規(guī)要求攝入半流質(zhì)或流質(zhì)、低渣或無渣飲食，術(shù)后經(jīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素及電解質(zhì)，待胃腸功能恢復(fù)后由流質(zhì)－半流質(zhì)－普食逐步過渡。熱量30kcal/(kg·d)，飲食過渡期不足量由靜脈補(bǔ)充。

1.2.4 檢測指標(biāo):(1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):術(shù)前5天，術(shù)后第1、8天分別檢測:①營養(yǎng)指標(biāo):血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA);②免疫指標(biāo):IgA、IgG、IgM、;③應(yīng)激指標(biāo):C反應(yīng)蛋白(CRP)。(2)臨床預(yù)后指標(biāo):觀察術(shù)后并發(fā)癥種類、術(shù)后住院時間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況(排氣、排便時間)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件(17.0版)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以±s表示，進(jìn)行成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)

2.1.1 術(shù)前5天兩組Hb、Alb、PA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)術(shù)前5天(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)術(shù)前5天(±s)

注:#與同期對照組比較，P＜0.05。

組別 Hb(g/L)Alb(g/l)PA(g/L)IgG(g/L)IgA(g/L)IgM(g/L)CD+3(%)CD+4(%)CD+8(%)CRP(g/L)實(shí)驗(yàn)組110.27±7.40 31.77±3.70 106.51±24.54 15.34±1.41 1.62±0.55 0.97±0.22 57.37±6.38 28.67±2.00 29.97±0.66 0.70±0.16對照組110.40±9.82 32.61±3.39 105.57±15.91 14.29±2.50 1.72±0.52 1.19±0.63 58.59±6.41 29.63±2.69 29.17±1.66 0.73±0.14

2.1.2 術(shù)后1天對照組Hb、Alb、PA均較術(shù)前下降，其中PA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Hb、Alb差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，實(shí)驗(yàn)組Hb、Alb、PA均較術(shù)前及對照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)術(shù)后1天(±s)

表2 實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)術(shù)后1天(±s)

注:#與同期對照組比較P＜0.05，*與術(shù)前5天比較P＜0.05。

組別 Hb(g/L)Alb(g/L)PA(g/L)IgG(g/L)IgA(g/L)IgM(g/L)CD+3(%)CD+4(%)CD+8(%)CRP(g/L)實(shí)驗(yàn)組118.71±5.22#*36.80±3.27#*202.05±32.74#*12.48±2.41#*1.25±0.35*0.61±0.30*52.17±3.14*26.08±1.67*27.31±0.69#*13.39±1.05#*對照組107.00±5.13 30.71±2.00 83.54±24.40*9.57±2.97*1.26±0.28*0.80±0.37*51.63±5.18*25.40±2.34*26.49±1.18*14.87±1.33*

2.1.3 術(shù)后8天實(shí)驗(yàn)組Alb、PA高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Hb差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)術(shù)后8天(±s)

表3 實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)術(shù)后8天(±s)

注:#與同期對照組比較P＜0.05。

組別 Hb(g/L)Alb(g/L)PA(g/L)IgG(g/L)IgA(g/L)IgM(g/L)CD+3(%)CD+4(%)CD+8(%)CRP(g/L)實(shí)驗(yàn)組111.80±29.18 38.98±2.55#272.58±39.88#18.42±1.63#2.85±0.34#1.59±0.41 69.30±4.82#39.39±4.11#33.07±1.52#9.91±0.59#對照組116.13±6.28 33.33±2.88 150.31±45.18 14.34±1.77 1.88±0.45 1.22±0.66 59.89±6.17 29.05±3.66 28.31±1.03 14.97±1.11

2.2 免疫指標(biāo)

2.3 炎性指標(biāo)

2.3.1 術(shù)前5天兩組CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.3.2 術(shù)后1天兩組CRP均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但實(shí)驗(yàn)組升高幅度小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

2.3.3 術(shù)后8天實(shí)驗(yàn)組CRP下降并低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、感染性及非感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。合并2個以上并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率實(shí)驗(yàn)組雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4、表5、表6。

表4 術(shù)后并發(fā)癥(人)

表5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)

表6 術(shù)后各觀察時間表(±s)

表6 術(shù)后各觀察時間表(±s)

注:#與同期對照組比較P＜0.05。

組別 術(shù)后平均住院時間(d)術(shù)后排氣時間(h)術(shù)后排便時間(h)實(shí)驗(yàn)組 11.33±1.54# 68.40±4.82# 96.27±5.27#對照組15.00±2.00 99.07±4.62 127.80±7.44

2.5 術(shù)后平均住院時間 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后平均住院時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

2.6 術(shù)后消化道功能恢復(fù)情況 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后肛門排氣、排便時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

3.討論

3.1 圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年胃腸道腫瘤患者的必要性 目前胃腸道腫瘤患者多為中、老年人，傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備(飲食限制、饑餓、營養(yǎng)攝入不足、水電解質(zhì)紊亂、多次灌腸等)尤其容易降低其手術(shù)耐受性，術(shù)后長時間禁食更嚴(yán)重影響手術(shù)愈合及機(jī)體恢復(fù)，最終影響手術(shù)治療效果。腸內(nèi)營養(yǎng)既避免了腸道準(zhǔn)備對人體的損害及不良影響，體現(xiàn)了對患者的心理及生活質(zhì)量的人文關(guān)懷，把術(shù)前腸道準(zhǔn)備過程轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持并有效改善患者營養(yǎng)狀況、提高手術(shù)耐受性、保證手術(shù)安全性的過程，同時又能促進(jìn)術(shù)后機(jī)體快速康復(fù)，在保持和維護(hù)胃腸功能、減少應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)腸蠕動、改善營養(yǎng)狀況、提高免疫功能等多個方面起著積極的作用，是圍手術(shù)期極佳的治療方法。有證據(jù)表明，腸內(nèi)營養(yǎng)是圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的首選途徑［1］，更有學(xué)者提出:圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道惡性腫瘤患者有無法替代的作用［2］。

3.2 圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年胃腸道腫瘤患者的營養(yǎng)狀況影響 研究顯示:①術(shù)后1天對照組Hb、Alb、PA均較術(shù)前下降，PA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Hb、Alb差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示PA是比Alb更敏感的反映蛋白質(zhì)合成的指標(biāo)。雖然Alb、PA均由肝臟合成，均可反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)，但其半衰期不同，Alb的半衰期較長為20天，而PA的半衰期較短為2～3天，當(dāng)營養(yǎng)不良或負(fù)氮平衡時PA下降［3］。由于PA在體內(nèi)總含量極少，其更新率高，可敏感地反映機(jī)體營養(yǎng)狀況改變［4］，可作為短期營養(yǎng)治療效果監(jiān)測的靈敏指標(biāo)［5，6］，故短期內(nèi)監(jiān)測Alb變化幅度不大。而Hb可能因?qū)φ战M手術(shù)耐受性差，術(shù)中相對失血多，有輸血病例存在干擾結(jié)果，故差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。②術(shù)后1天實(shí)驗(yàn)組Hb、Alb、PA較術(shù)前及對照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)可在短期內(nèi)改善機(jī)體高代謝狀態(tài)，糾正負(fù)氮平衡，改善營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受性。③術(shù)后8天實(shí)驗(yàn)組Alb、PA高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Hb差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，原因同上。綜上所述，圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)對降低因手術(shù)、術(shù)前腸道準(zhǔn)備等所致的老年胃腸道腫瘤患者營養(yǎng)狀況下降具有積極意義，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善并穩(wěn)定營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高患者對手術(shù)的適應(yīng)性和耐受性。

3.3 圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年胃腸道腫瘤患者的免疫功能影響 研究顯示:①術(shù)后1天兩組 IgG、IgM、IgA、均下降，說明手術(shù)創(chuàng)傷使細(xì)胞和體液免疫不同程度受到抑制，進(jìn)一步加重腫瘤本身的免疫抑制。術(shù)后免疫抑制是繼發(fā)感染并發(fā)癥和多器官功能紊亂的主要原因。但實(shí)驗(yàn)組IgM、IgA與對照組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明當(dāng)免疫營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體組織5天，發(fā)揮調(diào)控炎性反應(yīng)的作用相對弱。②繼續(xù)堅(jiān)持腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)驗(yàn)組術(shù)后8天 IgA、IgG均已回升，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，僅IgM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能與樣本量偏少有關(guān)。說明圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效糾正術(shù)后細(xì)胞免疫抑制的狀態(tài)，提高Th細(xì)胞比例，增高體液免疫指標(biāo)水平［7，8］，在術(shù)后早期達(dá)到改善免疫功能的作用。究其原因可能與下列機(jī)制有關(guān):①腸內(nèi)營養(yǎng)可改善營養(yǎng)狀態(tài)，消除了因其所致的免疫功能下降;②腸內(nèi)營養(yǎng)含有精氨酸、谷氨酰胺及ω－不飽和脂肪酸等營養(yǎng)底物和免疫調(diào)節(jié)劑，可促進(jìn)腸黏膜生長，利于毒性物質(zhì)清除［9］;③腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸黏膜結(jié)構(gòu)完整性和免疫屏障［10］，對防止腸道細(xì)菌繁殖和降低腸源性感染的發(fā)生有重要意義;④腸內(nèi)營養(yǎng)可直接刺激、營養(yǎng)腸道，有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，防止腸道廢用性萎縮，促使腸道相關(guān)淋巴組織分泌免疫球蛋白，利于提高全身免疫力，增強(qiáng)大手術(shù)后機(jī)體抵抗力，降低術(shù)后感染發(fā)生率。綜上所述，圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年胃腸道腫瘤患者可提高患者免疫功能，降低手術(shù)風(fēng)險和減輕手術(shù)創(chuàng)傷造成的免疫抑制。

3.4 圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年胃腸道腫瘤患者的炎性反應(yīng)影響 研究顯示:術(shù)后1天兩組CRP均較術(shù)前升高，但實(shí)驗(yàn)組較對照組升高幅度小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后8天實(shí)驗(yàn)組CRP下降并低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)能減輕過度和有害的炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損害。

3.5 圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年胃腸道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的影響 研究顯示:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、感染性及非感染并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)對早期改善術(shù)后免疫抑制突出，可降低術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生，對老年患者圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)還可明顯減少心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)急性潰瘍等非感染性并發(fā)癥的發(fā)生。合并2個以上并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率實(shí)驗(yàn)組雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能與樣本量偏少有關(guān)。

3.6 圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年胃腸道腫瘤患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)影響 術(shù)后住院時間的長短可間接反映術(shù)后機(jī)體恢復(fù)至接近生理狀態(tài)的時間。本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后平均住院時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。原因可能與實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低有關(guān)。表明圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)更適用于老年胃腸道腫瘤患者，能及早使患者術(shù)后達(dá)到接近生理狀態(tài)，利于術(shù)后恢復(fù)。

3.7 圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年胃腸道腫瘤患者的腸道功能影響 術(shù)后肛門排氣、排便時間可反映腸道功能的恢復(fù)。本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后肛門排氣、排便時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。原因可能是由于食物刺激胃腸道激活了腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，促進(jìn)腸道激素和胃激素的合成與釋放，加速恢復(fù)胃腸分泌和蠕動功能［11］。

4.結(jié)論

圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)對于老年胃腸道腫瘤患者是安全、方便、有效的。本實(shí)驗(yàn)在術(shù)前及術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，能有效地改善營養(yǎng)狀況、調(diào)節(jié)免疫功能、抑制高炎癥反應(yīng)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時間、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、增加老年胃腸道腫瘤患者對手術(shù)的耐受性。故圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年胃腸道腫瘤患者有著無法替代的作用。

1 楊振淮，李關(guān)寧.胃腸道惡性腫瘤患者圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的療效分析［J］．實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，6(5):483－484.

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