3DMRCP技術(shù)在膽總管下段結(jié)石診斷中的應(yīng)用

黃漢琴，張海兵

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院放射科，上海202150）

膽總管結(jié)石是外科的常見急癥之一，膽總管下段結(jié)石，梗阻發(fā)生早、并發(fā)癥嚴(yán)重，因此，早期診斷、早期治療對預(yù)后有重要臨床意義。以往多采用超聲、CT、ERCP檢查，MRCP因其無創(chuàng)、組織分辨力高、無輻射及超薄掃描技術(shù)、三維成像等已成為膽道疾病診斷的重要影像檢查手段?，F(xiàn)回顧性分析2012年6月～2013年1月我院65例經(jīng)手術(shù)病理或ERCP檢查證實的膽總管下段結(jié)石的影像及臨床資料，以探討MRCP對診斷膽總管下段結(jié)石的診斷價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組65例，其中男30例，女35例；年齡25～75歲，平均51歲。臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、不適45例，皮膚鞏膜黃染38例，寒戰(zhàn)、高熱20例，肝功能、膽紅素異常41例。

1．2 儀器與方法 采用美國GE公司生產(chǎn)的signa 1．5T超導(dǎo)型MR機(jī)，使用腹部8通道相控陣線圈，輔以呼吸門控技術(shù)。先行常規(guī)腹部FSE橫斷面T1WI和T2WI掃描，在橫斷面T2圖像定位MRCP：平行于胰管，范圍包括膽囊、膽總管、肝內(nèi)膽管和胰管。掃描參數(shù)：TR 11 000ms，TE 300ms，回波鏈16～32，采集矩陣312×192，F(xiàn)OV400mm×400mm，層厚3mm，層距0．5mm，采集次數(shù)2，相位編碼方向：前后。掃描所得原始圖像傳送至AW4．2工作站進(jìn)行后處理，經(jīng)MIP及多方位圖像旋轉(zhuǎn)，即可得MRCP圖像。

超聲：采用西門子SEQUIOA 512彩超儀，4C1凸陣探頭，頻率2．5～5．0MHz?；颊呷⊙雠P位和左側(cè)斜臥位，在肋間及肋下等區(qū)域掃查，觀察并記錄膽總管內(nèi)徑、膽總管內(nèi)結(jié)石的數(shù)目及大小。

1．3 圖像分析 所有MRCP圖像上傳到PACS，由2位影像科副主任醫(yī)師獨立閱片，并根據(jù)圖像質(zhì)量將圖像分為：1級，背景抑制佳，膽道圖像對比良好，無運動模糊，完全滿足診斷；2級，背景抑制一般，膽道圖像對比尚可或伴有輕微運動偽影，基本能滿足診斷；3級，背景抑制差，膽道圖像對比差或有明顯運動偽影，不能滿足診斷。

根據(jù)MRCP三維圖像結(jié)合冠狀面原始重T2WI，判斷膽總管有無擴(kuò)張（直徑0．8～1．0cm為輕度擴(kuò)張，1．0～1．5cm為中度擴(kuò)張，＞1．5cm為重度擴(kuò)張）、有無結(jié)石，并記錄結(jié)石的部位、形態(tài)、數(shù)目及大小。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15．0統(tǒng)計軟件包對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用χ2檢驗比較MRCP與超聲2種檢查方法對膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組65例中，MRCP圖像質(zhì)量1級56例，2級6例，3級3例。膽總管輕度擴(kuò)張17例（見圖1），中度擴(kuò)張25例（見圖2），重度擴(kuò)張13例，10例膽總管擴(kuò)張不明顯。手術(shù)或ERCP結(jié)果：結(jié)石直徑≤0．5cm的15例，＞0．5且≤1．0cm 的40例，＞1．0cm的10例。MRCP、超聲對膽總管下段結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率分別為95%（62／65），77%（50／65），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

膽總管結(jié)石是外科常見病，膽總管下段結(jié)石早期易引起膽道嵌頓梗阻而出現(xiàn)黃疸，伴發(fā)感染可引起急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、感染性休克，因此膽總管下段結(jié)石早期診斷、早期治療對預(yù)后極其重要。受胃腸道氣體的干擾，超聲對膽總管下段的顯像不滿意，對該部位的病變診斷困難，特別是膽總管下段及末端的腫塊、小結(jié)石等，國外報道診斷準(zhǔn)確率僅為36%～54%［1］。故提高膽總管下段的圖像質(zhì)量，是提高病因診斷率及膽管疾病早期診斷水平的重要環(huán)節(jié)。

MRCP對膽道的成像質(zhì)量取決于檢查前準(zhǔn)備、掃描技術(shù)和患者的配合程度。本組的MRCP圖像質(zhì)量絕大部分完全滿足診斷要求，1級圖像達(dá)86%（56／65），2級圖像占9%（6／65），3級圖像僅占5%（3／65），能滿足診斷的圖像達(dá)95%（62／65）。MRCP圖像優(yōu)于超聲圖像表現(xiàn)在：超聲圖像受胃腸氣體、操作著經(jīng)驗、設(shè)備性能影響，不能顯示整個膽道內(nèi)情況，尤其在膽總管擴(kuò)張不明顯時，容易漏診；MRCP即使在膽總管無擴(kuò)張情況下也能利用膽汁和胰液，顯示胰膽管的自然形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)和結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)量等。MRCP所提供的形態(tài)信息為ERCP和PTC信息的總和，是CT和超聲無法比擬的［2］。

就膽總管下段結(jié)石的診斷率而言，本組MRCP正確診斷62例，僅3例漏診，診斷正確率達(dá)95%（62／65）；而超聲正確診斷50例，漏診15例，診斷正確率僅為77%（50／65）。余小忠等［3］研究表明，MRCP診斷膽總管結(jié)石準(zhǔn)確率為96．3%，明顯高于超聲及CT，與本研究結(jié)果相似。MRCP能清晰、多方位顯示膽樹全貌，膽系結(jié)石的形態(tài)、大小、數(shù)目、信號，以及膽道梗阻部位、擴(kuò)張程度，為膽系結(jié)石提供了可靠的診斷依據(jù)，特別是對膽總管結(jié)石的診斷明顯優(yōu)于其他檢查方法，準(zhǔn)確率可達(dá)94%～97%［4］。徐定婷等［5］報道，MRCP與ERCP診斷膽總管結(jié)石，兩者診斷的一致性較好，其靈敏度及特異度均較高，不受結(jié)石大小的影響。值得注意的是，小結(jié)石在三維MRCP上可能由于膽汁重疊而顯示不清，必須結(jié)合原始圖像仔細(xì)觀察，本組11例MRCP僅顯示膽總管下段管腔內(nèi)信號欠均勻，結(jié)合原始冠狀面重T2WI確診為小結(jié)石。受胃腸氣體、操作者經(jīng)驗、設(shè)備性能影響，超聲對診斷膽總管下段結(jié)石的敏感性和準(zhǔn)確率較低（50%～70%）［6］，雖然腔內(nèi)超聲對膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率達(dá)97%、特異性達(dá)100%，對細(xì)小、未引起膽總管擴(kuò)張的結(jié)石診斷率高，但該技術(shù)對設(shè)備要求高、操作復(fù)雜且有創(chuàng)傷性，不易普及［7］。

鑒別診斷：膽總管下段結(jié)石需與膽總管下段癌、息肉、膽管血塊及氣泡等鑒別。膽總管下段結(jié)石在MRCP表現(xiàn)膽總管內(nèi)圓形、類圓形或不規(guī)則的充盈缺損，梗阻端膽管呈“杯口狀”或不規(guī)則形，上端膽管擴(kuò)張。膽總管下段癌表現(xiàn)為膽管壁不均勻增厚，管壁僵硬，管腔偏心性狹窄，有時可見軟組織結(jié)節(jié)，增強掃描后可見結(jié)節(jié)及管壁強化，梗阻膽管見“軟藤征”，與結(jié)石所致的狹窄明顯不同。膽管息肉在MRCP上可表現(xiàn)為數(shù)毫米的充盈缺損，但膽道梗阻一般不明顯，有時與小結(jié)石難以鑒別。膽管氣體和血塊在T2WI上信號和結(jié)石信號相似，改變體位管腔內(nèi)氣體可移動，膽管血塊在T1WI上為高信號，結(jié)合CT及超聲表現(xiàn)不難分辨。

漏診分析：本組超聲漏診的15例中11例直徑在0．6～1．0cm之間，由于膽管不擴(kuò)張而顯示欠佳；1例為肥胖患者，超聲顯示不清；3例為直徑在0．3～0．5cm之間的微小結(jié)石。MRCP漏診的3例中1例為腹水患者，由于大量腹水長T2信號干擾，導(dǎo)致膽管不能與周圍組織形成鮮明的信號對比，后經(jīng)手術(shù)或ERCP證實，結(jié)石直徑小于0．5cm；1例為呼吸嚴(yán)重不均勻?qū)е聢D像模糊，結(jié)石直徑0．8cm；1例為患者體位擺置時雙手置于身體兩側(cè)而產(chǎn)生卷軸偽影。Chan等［8］認(rèn)為不同人群膽道結(jié)石成分和結(jié)構(gòu)不同，色素性結(jié)石含有較多液體成分可產(chǎn)生較長的T2值，MRCP的三維成像可使結(jié)石淹沒于高信號的膽汁中，而原始圖像對結(jié)石的細(xì)節(jié)顯示較好；故MRCP結(jié)合原始圖像對膽總管下段結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率更高，可達(dá)94%～97%［9］，本組為95%。MRCP受空間分辨力的限制，對直徑小于0．5cm 的結(jié)石診斷準(zhǔn)確率較低［9］。譚文莉等［10］分析了925例膽總管結(jié)石病灶，分析MRCP對膽總管結(jié)石的漏誤診原因，包括部分容積效應(yīng)、定位不佳、胰腺炎、胃腸道內(nèi)液體重疊等。

MRCP操作的體會：應(yīng)提高圖像的對比，減少干擾信號：①由于胃腸道內(nèi)的液體，尤其是胃竇與十二指腸的高信號易與胰膽管重疊，十二指腸內(nèi)液體直接影響膽總管下段病變的顯示，故檢查前15～20min口服稀釋的Gd－DTPA以消除這種干擾；②掃描前20min左右肌注山莨菪堿抑制胃腸蠕動偽影，提高圖像質(zhì)量；③呼吸準(zhǔn)備非常重要，在屏氣序列里要訓(xùn)練患者按指令屏氣，在呼吸門控序列中訓(xùn)練患者呼吸頻率幅度盡量一致，以免因呼吸不規(guī)律影響圖像質(zhì)量，故檢查前一定要讓患者放松心情，配合檢查；④較小的膽總管結(jié)石在MRCP疊加像常被掩蓋而不顯示，此時可觀察原始圖像（3mm以下的結(jié)石不易發(fā)現(xiàn)），結(jié)合原始圖像一起分析［11］，本組15例小結(jié)石中5例在原始圖像上發(fā)現(xiàn)而在重建圖像上未發(fā)現(xiàn)；⑤檢查時，患者雙手應(yīng)交叉抱頭，而不能置于身體兩側(cè)，以免產(chǎn)生卷軸偽影而影響診斷。

綜上所述，MRCP能較好地顯示胰膽管的解剖和病理變化，提高了膽總管下段結(jié)石的診斷正確率，明顯優(yōu)于超聲。MRCP的不足在于空間分辨力不如ERCP，且檢查時間較長［12－13］。隨著成像技術(shù)的進(jìn)步、軟件的更新，MRCP會更加廣泛地應(yīng)用于臨床。

圖1 女，46歲，膽總管下端小結(jié)石 圖1a MRCP圖像質(zhì)量1級，顯示肝內(nèi)膽管及膽總管輕度擴(kuò)張，下段管腔內(nèi)1枚小顆粒狀充盈缺損 圖1b 超聲圖像質(zhì)量1級，膽總管輕度擴(kuò)張，下端似見1枚小顆粒狀強回聲光團(tuán)不伴聲影 圖2 男，57歲，膽總管下段多發(fā)結(jié)石 圖2a MRCP圖像質(zhì)量1級，顯示膽總管中度擴(kuò)張，下段管腔內(nèi)多發(fā)充盈缺損，肝內(nèi)膽管及胰管輕度擴(kuò)張 圖2b 超聲圖像質(zhì)量1級，膽總管中度擴(kuò)張，下端似見高回聲光團(tuán)伴聲影

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